Objetivos de la epistemologia

UNIVERSIDAD CRISTIANA LATINOAMERICANA
Nombre: Leonela Araceli Samuisa Tipán
Deberes de nutrición
Deber Nº1
Tema: historia clínica nutricional
HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA
Fecha:_____________________
Expediente:_________________

DATOS PERSONALES:

Nombre:

Edad: _____________ Sexo: _____
Fecha de Nacimiento_________________ Estado Civil: ___________________Escolaridad:_________________________ Ocupación: ______________________

Dirección:

Teléfono _____________________________________

Otros (Fax/E-mail) ___________________________________________________________________

Motivo de la consulta

Clínica de Nutrición UIA. Santa Fé

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INDICADORES CLÍNICOS

ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD

PROBLEMAS ACTUALES
Diarrea: _______Estreñimiento:_________Gastritis: _________ Úlcera: ______
Náusea:__________ Pirosis:____________Vómito:___________ Colitis:_________
Dentadura:________________ Otros ____________________________________________________
Observaciones_______________________________________________________________________

Padece alguna enfermedad diagnosticada: _______________________________________________
Hapadecido alguna enfermedad importante: ______________________________________________
Toma algún medicamento _____Cuál ____________________________________________________
_______________Dosis____________________________ Desde cuándo _________________
Toma: Laxantes ______ Diuréticos ______ Antiácidos ______ Analgésicos ______
Le han practicado alguna cirugía:_______________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES

Obesidad _ Diabetes _ HTA _ Cáncer _ Hipercolesterolemia _ Hipertrigliceridemia _

ASPECTOS GINECOLÓGICOS

Embarazo actual SI _ NO _ SDG: Referido por paciente________ Por FUM ________

Anticonceptivos orales: SI _ NO _
Cuál _____________________________________________________________
Dosis __________________________

ClimaterioSI _ NO _ Fecha __________________ Terapia de reemplazo hormonal: SI _ NO _
Cuál _____________________________________________________________
Dosis __________________________

Clínica de Nutrición UIA. Santa Fé

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ESTILO DE VIDA
Diario de Actividades (24 hrs):

HORA PRINCIPAL ACTIVIDAD REALIZADA
DESPERTARSE
DESAYUNO
COMIDA
CENA
DORMIR

Actividad:

Muy ligera ..Ligera .. Moderada .. Pesada .. Excepcional ..

Ejercicio:

Tipo________________________ Frecuencia______Duración ________ ¿Cuándo inicio? __________

Consumo de (frecuencia y cantidad):

Alcohol: __________ Tabaco: ___________ Café : ____________

SIGNOS

Aspecto General (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etc,).

Presión Arterial

Conoce su presión arterial SI _NO _ Cuál es ______________________________

Hora:_________ Brazo Derecho: _________________________

Clínica de Nutrición UIA. Santa Fé

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INDICADORES BIOQUÍMICOS

Datos bioquímicos relevantes________________________________
Se solicitaron análisis Si .. No .. Cuáles___________________________

INDICADORES DIETÉTICOS

Cuántas comidas hace al día: ___________

COMIDAS ENCASA COMIDAS FUERA HORARIO DE
COMIDAS
ENTRE SEMANA
FIN DE SEMANA

Quién prepara sus alimentos _____________________________
Come entre comidas ______ Qué ___________________________________________
Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)

SI _ NO _ Porqué ________________ Cómo _____________________________
Apetito: Bueno:__________Malo: _________ Regular: __________
A qué hora tiene más hambre ____________________
Alimentos preferidos: _________________________________________________________________
Alimentos que no le agradan / no acostumbra: ____________________________________________
Alimentos que le causan malestar (especificar):___________________________________________

Es alérgico o intolerante a algún...