oblito
Páginas: 18 (4365 palabras)
Publicado: 29 de mayo de 2015
www.medigraphic.org.mx
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Material quirúrgico retenido y
acciones para evitar el error.
¿Debe operarse?
Gaspar Alberto Motta Ramírez,* Carlos Rodríguez Treviño,‡ José Luis Ramírez Arias,§
Ma. Eugenia Arciniega Ceballos,II Marín Alfonso Méndez¶
Resumen
Summary
La cirugía es una experiencia de suma importancia,
tanto para el paciente como para el médico, pues la
práctica ycualquier evento quirúrgico conllevan cierto
riesgo. Los errores médicos son la octava causa de
muerte en los EUA. El error humano es evitable y los
sistemas de salud, en lo que incluye a sus médicos,
deben adoptar una cultura abierta al reconocimiento
del error y, consecuentemente, una conducta preventiva. Se presenta un caso clínico de material quirúrgico
retenido, cómo fue su manejo y una revisiónde la literatura, con el fin de precisar el hecho de que siempre
existe un riesgo latente de error médico, a pesar de las
medidas que a la fecha se realizan en el quirófano,
incluyendo la cuenta de gasas.
Surgery is a critical experience for both the patient and
the surgeon and any surgical procedure carries some
risks. Medical errors are the 8th cause of death in the US.
Human error isunavoidable and health care systems
and surgeons should adopt the culture of error analysis
openly, inquisitively and permanently. To present a case
of textiloma, how it was managed, and to review the literature, to raise awareness in the medical community of
the latent risk in spite of effective measures. The sole
complete count is not an absolute guarantee that no gauze
has been left in the patient.Palabras clave: Textiloma, gossypiboma, material quirúrgico retenido, error médico, seguridad quirúrgica.
Key words: Textiloma, gossypiboma, retained surgical
material, medical error, surgical safety.
INTRODUCCIÓN
* Radiólogo, Especialista en Imagen Seccional de Cuerpo
y en Tomografía Computada.
‡ Radiólogo, Departamento de Radiología e Imagen.
§ Director Médico y Jefe del Departamento deRadiología
e Imagen.
II Ortopedista y Traumatólogo.
¶ Cirujano General.
Hospital Ángeles Pedregal.
www.medigraphic.com
Correspondencia:
Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez
Correo electrónico: gamottar@yahoo.com.mx
Aceptado: 8-06-2009.
158
Los textilomas intraabdominales son una iatrogenia del personal médico en actos quirúrgicos; sus complicaciones comprometen la salud de los pacientes, generando eventosadversos de gravedad diversa, incluso llegan a ocasionar la
muerte si no se detecta y atiende con oportunidad. El estudio del olvido de compresas en actos quirúrgicos tiene
implicaciones éticas y legales, por lo que sus causas son
difíciles de documentar y estudiar. Si bien es cierto que
los médicos cirujanos son la máxima autoridad en el procedimiento quirúrgico, el conteo de las gasas es unaactividad propia del equipo de enfermeras, en particular la
instrumentista y la circulante; no obstante, un error de
esta naturaleza recae en la persona del cirujano en términos legales.1
ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 7, No. 3, julio-septiembre 2009
Material quirúrgico retenido y acciones para evitar el error
Textiloma, gossypiboma, gazoma u oblito es un cuerpo
extraño dejado accidentalmenteen el abdomen durante
una intervención quirúrgica, sin efecto terapéutico: gasas,
compresas de distinta variedad y tamaño, tubos de drenaje de aspiración o instrumental, etc.1,2
El tipo de cirugía donde se presentó el olvido de gasas
o apósitos fue predominantemente en cirugía abdominal
y ginecológica, que representaron cada una 40% del total
de casos analizados.1,2
CÓMO SE LLEVA A CABOACTUALMENTE LA
CUENTA DEL MATERIAL QUIRÚRGICO3-5
Para asegurarse de que inadvertidamente no se deje material
quirúrgico dentro del paciente, cada instrumento, gasa, apósito y/o compresas deberán ser contados antes y después.
Dos enfermeras contarán por separado, manualmente, una
por una, a viva voz, verificando entre ellas sus cuentas. Este
doble conteo deberá realizarse antes y después del cierre de
la...
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Material quirúrgico retenido y
acciones para evitar el error.
¿Debe operarse?
Gaspar Alberto Motta Ramírez,* Carlos Rodríguez Treviño,‡ José Luis Ramírez Arias,§
Ma. Eugenia Arciniega Ceballos,II Marín Alfonso Méndez¶
Resumen
Summary
La cirugía es una experiencia de suma importancia,
tanto para el paciente como para el médico, pues la
práctica ycualquier evento quirúrgico conllevan cierto
riesgo. Los errores médicos son la octava causa de
muerte en los EUA. El error humano es evitable y los
sistemas de salud, en lo que incluye a sus médicos,
deben adoptar una cultura abierta al reconocimiento
del error y, consecuentemente, una conducta preventiva. Se presenta un caso clínico de material quirúrgico
retenido, cómo fue su manejo y una revisiónde la literatura, con el fin de precisar el hecho de que siempre
existe un riesgo latente de error médico, a pesar de las
medidas que a la fecha se realizan en el quirófano,
incluyendo la cuenta de gasas.
Surgery is a critical experience for both the patient and
the surgeon and any surgical procedure carries some
risks. Medical errors are the 8th cause of death in the US.
Human error isunavoidable and health care systems
and surgeons should adopt the culture of error analysis
openly, inquisitively and permanently. To present a case
of textiloma, how it was managed, and to review the literature, to raise awareness in the medical community of
the latent risk in spite of effective measures. The sole
complete count is not an absolute guarantee that no gauze
has been left in the patient.Palabras clave: Textiloma, gossypiboma, material quirúrgico retenido, error médico, seguridad quirúrgica.
Key words: Textiloma, gossypiboma, retained surgical
material, medical error, surgical safety.
INTRODUCCIÓN
* Radiólogo, Especialista en Imagen Seccional de Cuerpo
y en Tomografía Computada.
‡ Radiólogo, Departamento de Radiología e Imagen.
§ Director Médico y Jefe del Departamento deRadiología
e Imagen.
II Ortopedista y Traumatólogo.
¶ Cirujano General.
Hospital Ángeles Pedregal.
www.medigraphic.com
Correspondencia:
Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez
Correo electrónico: gamottar@yahoo.com.mx
Aceptado: 8-06-2009.
158
Los textilomas intraabdominales son una iatrogenia del personal médico en actos quirúrgicos; sus complicaciones comprometen la salud de los pacientes, generando eventosadversos de gravedad diversa, incluso llegan a ocasionar la
muerte si no se detecta y atiende con oportunidad. El estudio del olvido de compresas en actos quirúrgicos tiene
implicaciones éticas y legales, por lo que sus causas son
difíciles de documentar y estudiar. Si bien es cierto que
los médicos cirujanos son la máxima autoridad en el procedimiento quirúrgico, el conteo de las gasas es unaactividad propia del equipo de enfermeras, en particular la
instrumentista y la circulante; no obstante, un error de
esta naturaleza recae en la persona del cirujano en términos legales.1
ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 7, No. 3, julio-septiembre 2009
Material quirúrgico retenido y acciones para evitar el error
Textiloma, gossypiboma, gazoma u oblito es un cuerpo
extraño dejado accidentalmenteen el abdomen durante
una intervención quirúrgica, sin efecto terapéutico: gasas,
compresas de distinta variedad y tamaño, tubos de drenaje de aspiración o instrumental, etc.1,2
El tipo de cirugía donde se presentó el olvido de gasas
o apósitos fue predominantemente en cirugía abdominal
y ginecológica, que representaron cada una 40% del total
de casos analizados.1,2
CÓMO SE LLEVA A CABOACTUALMENTE LA
CUENTA DEL MATERIAL QUIRÚRGICO3-5
Para asegurarse de que inadvertidamente no se deje material
quirúrgico dentro del paciente, cada instrumento, gasa, apósito y/o compresas deberán ser contados antes y después.
Dos enfermeras contarán por separado, manualmente, una
por una, a viva voz, verificando entre ellas sus cuentas. Este
doble conteo deberá realizarse antes y después del cierre de
la...
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