observacion

II

   LA OBSERVACIÓN CLÍNICA Y EL RAZONAMIENTO CAUSAL

Un profesional sanitario puede hacerse muchos tipos de preguntas sobre relaciones de causalidad. Puede estar interesado en conocer los determinantes de una enfermedad que le permitan hacerse una idea del pronóstico. También puede interesarle conocer si para el tratamiento de un problema determinado es mejor un tratamiento A o uno B,puede que desee identificar variables que permitan predecir la eficacia de cada uno de los tratamientos disponibles. Análogamente, puede preguntarse si la mejoría o el empeoramiento de un cuadro clínico pueden atribuirse al tratamiento administrado.
De manera consciente o inconsciente, en medicina la toma decisiones reposa sobre un razonamiento inductivo: a partir de las observaciones clínicas seestablecen conjeturas que van siendo descartadas o confirmadas con sucesivas observaciones ordenadas de manera más o menos sistemática. Por el contrario, la lógica de la investigación usa sobre todo razonamientos deductivos. Cuando un paciente que se encuentra en un estado A progresa a un estado diferente (estado B) tras tomar un medicamento, interesa saber si este cambio se debe a la intervenciónobjeto de estudio. El estado A podría ser una  nfermedad y el estado B —el desenlace— podría ser la curación o simplemente un alivio sintomático. (En ocasiones las opciones son más complejas y las elecciones más difíciles; por ej., el estado A también podría ser la presencia de una enfermedad y el estado B su ausencia, pero a cambio de una reacción adversa grave).
En un ensayo clínico terapéuticose efectúa una comparación, y la cuestión clave consiste en determinar si hay diferencias entre las intervenciones comparadas para hacer que los pacientes en un estado de salud A pasen (o no pasen) a un nuevo estado B más favorable. El hecho de que la intervención preceda en el tiempo al estado B no implica necesariamente que la intervención sea la causa de B.1,2 Si se sacara esta conclusión secometería lo que se denomina una falacia post hoc ergo propter hoc (véase el Glosario).
El estudio de las relaciones de causalidad en medicina ha estado muy influido por los postulados de Koch (véase Postulados de Koch en el Glosario). Estos postulados se basaban en la creencia de que para enunciar una afirmación inequívoca de causalidad, era necesario que la causa propuesta fuera a la veznecesaria y suficiente (relación unicausal y unívoca). Sin embargo, la expansión de los conocimientos médicos obliga a considerar más bien la noción de causa contributiva. En general, para considerar que una intervención terapéutica es contributiva (ha contribuido a modificar el estado de salud inicial A),  aquélla debe haber precedido al efecto, y en algunos casos (si no son de esperar efectosirreversibles) la modificación o eliminación de la intervención debe modificar consecuentemente la magnitud o incluso la naturaleza del efecto. Sin embargo, debido a la variabilidad interindividual comentada en el Capítulo I, a menudo no es posible aislar una sola variable y estudiarla de manera individualizada, de manera que en biología la causa contributiva es identificada como un valor promedio, que noes necesariamente observable en todos los individuos y a veces ni tan solo en la mayoría de los individuos. Así, no todos los pacientes sometidos a una causa contributiva manifestarán el efecto esperado, o, dicho de otro modo, no todos los pacientes tratados con un fármaco de "eficacia demostrada" responderán favorablemente a su administración.
La variabilidad inter e intraindividual obliga aplantear la evaluación de los efectos de una intervención médica (por ej., de un medicamento), en una perspectiva de grupo y no individual. (También hay métodos para la evaluación rigurosa de la respuesta de un paciente concreto a diferentes modalidades de tratamiento; véanse el Capítulo VII y Ensayo clínico de n = 1 en el Glosario).
Esta evaluación debe comprender por lo menos dos aspectos: la...