obstetra

Actualización en Cirugía Ginecológica

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA PELVIS

Manuel Carmona Salgado

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Actualización en Cirugía Ginecológica

Toda intervención quirúrgica requiere un conocimiento preciso del
territorio anatómico en el cual se va a desarrollar el acto operatorio. El
ginecólogo, tanto en la cirugía abdominal como en la vaginal y en la
laparoscópica, debe tener unadecuado conocimiento de la zona sobre la que
se desarrolla su actividad, que incluye la pared abdominal anterior, la
distribución de las diferentes vísceras dentro de la pelvis, la anatomía del
retroperitoneo, las diferentes estructuras conectivas que configuran la red de
soporte visceral denominada fascia endopélvica y el soporte muscular que
forma el suelo pélvico y el diafragma urogenital.Cuanto más adecuado sea el
conocimiento de la anatomía topográfica, mejor será la disección quirúrgica y
menos peligro de producir complicacines hemorrágicas. También se conseguirá
una más adecuada corrección de los defectos.

En la cirugía vaginal esta necesidad es aún mayor, habida cuenta de
que el abordaje y las maniobras quirúrgicas se realizan a través de espacios
naturales.

PAREDANTERIOR DEL ABDOMEN
Existen unos marcadores en la pared anterior del abdomen que tienen
especial relevancia en la cirugía laparoscópica, que son el ombligo, las espinas
iliacas anterosuperiores, la sínfisis del pubis y los tubérculos del pubis. Con
algunas variaciones, sobre todo en pacientes obesas, el ombligo suele estar
situado encima de la bifurcación de la aorta. La arteria iliaca primitivaizquierda,
cruza la línea media corporal a 5 ó 6 cm por debajo del ombligo. Estas
relaciones se tendrán siempre en consideración cuando se utiliza la Verres en
la laparoscopia, por el peligro de punción.
Los accesos laterales deberán evitar los vasos epigástricos inferior y
superficial. Estos vasos discurren en el espesor del músculo recto del
abdomen, en su tercio lateral, en el cuadranteinferior del abdomen. Son vasos
tributarios de la iliaca externa, originándose justo antes de que esta abandone
la pelvis, bajo el ligamento inguinal. Estos vasos deben ser indentificados por
transiluminación, sobre todo en pacientes delgadas. La lesión de los mismos
constituye una causa importante de complicación en laparoscopia.

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Actualización en Obstetricia y Ginecología

Otraestructura que es olvidada con frecuencia tanto en cirugía abierta
como en laparoscopia es el uraco que transcurre desde la vejiga, hasta el
ombligo, bajo la musculatura abdominal. No debe escindirse pues en algunas
circunstancias, puede comunicar con la vejiga y su rotura producir
extravasación de orina.

El tubérculo del pubis, situado aproximadamente a 2 cm lateral de la
sínfisis delpubis, sirve de identificador del inicio del ligamento de Cooper o
iliopectineo, que tiene importancia para las intervenciones de incontinencia
urinaria y que además marca el límite inferior del paso del nervio ilioinguinal,
por lo que la lesión del mismo es factible cuando se colocan suturas muy cerca
de la sínfisis, y sobre todo en las laparoscópicas.

De las incisiones practicadas para elabordaje laparotómico en
ginecología merece la pena comentar la más frecuente utilizada en la
actualidad de la incisión de Pfannenstiel. Es una incisión baja, sin cortar
músculo, que se ha empleado en los procesos ginecológicos benignos y
obstétricos, por la ventaja estética y fisiológica de la incisión transversa baja,
probablemente por la menor tensión de la línea de incisión, con lo que sonmenos frecuentes las eventraciones y hernias, al igual que es menos dolorosa
e inhibe menos los movimientos respiratorios. En el lado negativo hay que
destacar que el campo siempre es menor, con el entorpecimiento de la vejiga,
que el tiempo de acceso es mayor y que hay mayor riesgo de sangrado
postquirúrgico por la mayor disección músculo aponeurótica. De ahí, que esté
indicado el drenaje...