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HISTORIA CLÍNICA

DATOS HOSPITALARIOS
Hospital: General de Ticoman Institución: Secretaria de Salud del Distrito Federal
Servicio: Cirugía General Cama:108
Fecha de ingreso:09/06/12 Fecha de elaboración: 20/06/2012

INTERROGATORIO: Directo

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: GonzalesRivera A.

Sexo: Masculino Edad: 18 años

Lugar y fecha de nacimiento: 14/12/63 Distrito Federal

Domicilio actual: calle Atlacomulco col. Felipe de Orizaba No. 18 GAM Mexico Distrito Federal

Estado civil: Soltero

Escolaridad: 1° de preparatoria Religión: católico

Profesión u ocupación: Comerciante

INTERROGATORIO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:Padre y Abuela paterna padecen Diabetes mellitus tipo 2, Niega antecedentes oncológicos y cardiovasculares

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alimentación:

Realiza tres o la mayoría de veces dos comidas al día, la primera la realiza a las 12 am, la comida la realiza a las 6 pm y la cena la realiza a las 11 pm.
Carne de res: 4/7 carne de pollo: 2/7 carne de puerco:3/7 Huevo:3/7

Pescado: 1/7 Verdura 4/7 fruta 3/7

Menciona que bebe aproximadamente 2 litros de agua al día. También consume refresco una botella de un litro al dia.

Higiénicos:

Refiere bañarse una vez al dia y lavado de manos antes y después de comer, lavado de dientes una vez a la semana, cambio de ropa interior y exterior diarioCondiciones de vivienda:

Habita en casa rentada Construida con materiales perdurables con todos los servicios luz, agua, drenaje que comparte con 3 personas; niega zoonosis, no hacinamiento

Inmunizaciones: cartilla de vacunación completa

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Enfermedades de la niñez interrogados y negados, niega crónico degenerativos, transfusionales yalérgicos; tabaquismo desde los 16 años en promedio 3 cigarrillos al día y alcoholismo eventual, procedimiento quirúrgico hace una semana por adherencias intestinales, se le realiza cerrado temporal de herida quirúrgica; por antecedente de herida por proyectil de arma de fuego hace 4 meses.

Respiratorio
Signos y síntomas negados

Cardiopatías:
Signos y síntomas negados

Digestivos:
Dolor anivel de mesogastrio de tipo cólico con irradiación hacia fosas iliacas y mesogastrio, incapacidad para evacuar, distensión abdominal y vómitos.

Genito-urinario:
Niega signos y sintomas

Neurológicos y psiquiátricos:
Interrogados y negados

Endocrinológicos:
Interrogados y negados

Inmunológicos:
Alergia: interrogadas y negadas

Infecciones parasitarias: interrogados negadosQuirúrgicos:
Laparotomía por adherencias intestinales con cierre quirúrgico temporal.

Transfusiones: negados

Antecedentes terapéuticos: antiinflamatorios, antiespasmódicos y antiemeticos

ANTECEDENTES ANDROGÉNICOS:

Malformaciones genitourinarias negadas.
Desarrollo de caracteres sexuales secundarios a los 12 años de edad.
IVSA: 16 años
Parejas sexuales: 2
Métodos deplanificación familiar: condon
Exámenes de antígeno prostático: niega examen
Datos de prostatismo: negados
Niega enfermedades de transmisión sexual.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente masculino de 18 años de edad que llega al servicio de urgencias por presentar dolor tipo cólico que se irradia de mesogastrio hacia cuadrantes inferiores, canalizaba gases y evacuaciones que posteriormente fueincapacitado para realizarlas, presento cuadro de constipación y distención abdominal con múltiples vómitos con los que mejoraba su cuadro; se automedica omeprazol y antiespasmódicos pero sin resultados en la mejora del dolor por lo que decide ser traído al servicio.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES

No presenta fiebre ni calosfríos no se percibe asténico si...