ODONTOLOGA

Formulario de Inscripción a la Red Nacional de Tecnovigilancia
(REDITV007) por parte de los actores del Programa

Para uso Exclusivo del INVIMA

No
Código de identificación interno

PROGRAMANACIONAL DE TECNOVIGILANCIA

Fecha de solicitud

Resolución 4816 de 2008

dd/mm/aaaa

A. INSTRUCCIONES GENERALES DE DILIGENCIAMIENTO

1. Lea atentamente todo el formulario de inscripciónantes de diligenciarlo.
2. Puede ingresar la información directamente en el formato Acrobat, guardar y enviar vía correo electrónico a nuestro correo
institucional tecnovigilancia@invima.gov.co
3.Igualmente puede imprimir y diligenciar con letra imprenta legible y radicarlo en medio físico.
4. El formulario de inscripción aplica para una sola persona por Organización, en caso que requierainscribir más personas
deberá diligenciar un formulario adicional.
5. El diligenciamiento de este formulario y posterior envió al INVIMA, ratifica su intención de participar en la RED NACIONAL DETECNOVIGILANCIA y el compromiso de compartir y participar en las actividades que dentro de esta se genere.

B. MODALIDAD DE INSCRIPCIÓN
1. Llene la casilla que aplique según el tipo de Organización a laque pertenece:
Profesional de la Salud

Importador

Entidad Territorial de Salud

Prestador de Servicio de Salud

Fabricante

Universidad

Independiente

Distribuidor

Asociación oGremio

Organización No Gubernamental

Entidad Gubernamental

Otro ¿Cúal?

* Si marcó la casilla independiente, por favor diligencie solo la sección D

C. INFORMACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN
1.Nombre o razón social
3. Naturaleza

Privada

2. NIT

Mixta

Pública

4. Nivel de
complejidad

1

2

3

No aplica

5. Dirección de la Organización
6. País

7.Departamento

9.Teléfono

8.Ciudad o municipio
10. Fax

11.Correo electrónico corporativo

D. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
1.Nombres y Apellidos
3. Profesión

2. Número de identificación
5. Área de la...