odontologia historia clinica

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS – HISTORIA CLINICA INTEGRAL Y ESTOMATOLOGICA

INTRODUCCION
La atención estomatológica y odontológica es parte integral de la asistencia médica; esto
puede advertirse en particular cuando la persona que acude en busca de atención dental tiene,
además, alguna enfermedad o incapacidad de índole general.
La historia clínica comprende de una entrevista (anamnesis), elexamen clínico, pruebas
complementarias, síntesis, conclusiones en el diagnóstico, pronóstico y su consecuencia
inmediata, la actitud y decisión terapéutica. Es de gran significado antropológico la anamnesis
realizada al paciente debido a su importancia técnica y práctica, basándose en la delimitación
patográfico, contentivo del conocimiento del paciente y su enfermedad, en correlación con sugeografía e interpretación de los procesos patológicos y algunos aspectos de su personalidad.
La anamnesis es la secuencia sistemática acumulativa de hechos consistentes que se agrupan
para facilitar un diagnóstico correcto y con el examen clínico bucal complementando un plan
de tratamiento adecuado. En sí, la anamnesis refleja el historial médico del paciente y de sus
familiares.
OBJETIVOSo

Reconocer la estructura de una historia clínica integral y odontológica.

o

Aprender la aplicación de la historia clínica odontológica en las consultas con
pacientes.

HISTORIA CLINICA INTEGRAL Y ESTOMATOLOGICA
HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA
DEFINICION
La historia clínica es el "documento de identidad" de la salud de una persona ya que contiene
sus enfermedades, hábitos de vida,antecedentes familiares, etc. Es la recopilación de la
enfermedad: su inicio y su curso. Se con signan los antecedentes médicos, quirúrgicos,
psicológicos, sociales, ocupacionales y familiares.
Las normas legales definen a la historia clínica como un documento privado, obligatorio y
sometido a reserva. Como características fundamentales de la historia clínica, están el valor
probatorio y lasobligaciones derivadas del registro. La reserva de la historia clínica protege los
derechos de la intimidad, del buen nombre, la honra, el habeas data y el acceso a los
documentos públicos.
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UTILIDAD Y NECESIDAD
El objetivo primordial es servir como ayuda diagnóstica para mejorar la Calidad de la
atención brindada.
Servir como ayuda de “memoria” al clínico.
Facilita el control yevaluación de la calidad de la atención brindada al paciente.

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UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS – HISTORIA CLINICA INTEGRAL Y ESTOMATOLOGICA

CARACTERISTICAS
Confiabilidad
- El secreto médico, la confidencialidad e intimidad de la historia. Es el documento más
privado que existe en una persona.
Seguridad
- Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos ypersonal
sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
Disponibilidad
- Facilitarse en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.
Única
- La historia clínica debe ser única para cada paciente.
Legible
- Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los
médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por loserrores que
pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la
historia clínica.
1. ANAMNESIS
1.1. DATOS DE FILIACION
En este aparte deben anotarse todos los datos que identifican al paciente: nombre completo,
número de identificación, lugar y fecha de nacimiento, edad, sexo, tipo de vinculación al
sistema nacional de salud y entidad a la cual está inscrito,estado civil, nombre del cónyuge,
nombre de los padres, dirección, barrio y municipio, teléfono de la residencia y oficina,
ocupación, grado de escolaridad y señales físicas particulares.
o

Nombre completo: Se anotan los dos apellidos y nombres completos del paciente.

o

Número de identificación: Anotar en forma clara el número tarjeta de identidad (DNI).
Si es menor de edad y no tiene...