odontologia

SEMIOLOGIA

Historia Clínica
 Es un documento privado con características: legales, éticas, docentes, estadísticas, médicas o clínicas. Los datos deben ser consignados en términos adecuados y en forma lógica y ordenada o secuencial.
Es una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, remotas y actuales, personales y familiares, relativos alpaciente, que sirven como base para el conocimiento de la enfermedad.
Estructura de la Historia Clínica
Apellidos y Nombres. Escribir con letra mayúscula e imprenta los apellidos y nombres consignados en el DNI.
Sexo.- Marcar recuadro según corresponda.
Edad.- Anotar la edad en años cumplidos, verificar con fecha de nacimiento.
Fecha de Nacimiento.-Escribir: dd/mm/aa. Si no recuerda la fechaexacta colocar cuando menos el año (indicar que es una fecha aproximada si es el caso).
Lugar de Nacimiento.- Apuntar el distrito y/o provincia correspondiente.
Procedencia.-Distrito y/o provincia de donde procede.
Grupo Sanguíneo y Rh.- Anotar de ser conocido y verificable si se desconoce estos datos
Grado de Instrucción.- Se debe anotar el término correspondiente: analfabeto, primaria,secundaria, técnica o superior, especificar si es completa o incompleta.
Estado Civil.- Se debe anotar el término correspondiente: casada(o), conviviente, viuda(o), divorciada(o), separada(o) o soltera(o).
Ocupación.- Se debe consignar su estado actual (jubilado, desocupado u ocupación actual). De ser pertinente anotar la ocupación predominante.
Domicilio.-Dirección de residencia actualconsignando: calle, jirón o avenida y número; o lote, manzana o block; y/o urbanización o localidad según corresponda.
Teléfono.-en lo posible anotar el número de teléfono de referencia, puede ser familiar o comunitario.
Familiar o cuidador responsable.- Anotar el nombre del familiar y/o cuidador responsable y grado de parentesco.
Enfermedad Actual
Esta es la parte más fundamental de la historiaclínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar. Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.
Motivo de Consulta
Tiene como objetivo dar una orientación hacia el aparato o sistema afectado. En esta fase delinterrogatorio el médico se entera de porque lo visita el paciente. Es por lo tanto la queja principal expresada por el paciente que lo llevo a consultar al médico
Historia Dental Previa
Verificar si el adulto mayor ha tenido control de salud bucal en el último año, de ser así registrar como controlado y consignar la fecha; caso contrario se programará la consulta para evaluación correspondienteo se referirá al establecimiento de salud con capacidad resolutiva necesaria. Es importante tomar en cuenta que requiere seguimiento las indicaciones dadas en la evaluación.

Antecedentes Personales Médicos Patológicos, Enfermedad de Interés Odontológicos, Hospitalización, Atipias (Alergias) Medicamentos, Quirúrgicos, Historia Familiar y Antecedentes.

Antecedentes.
En esta parte semencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Cada vez que sea posible, conviene indicar cuándo ocurrió (por ejemplo, apendicectomía a los 8 años).
Estas secciones son:
·      Antecedentes personales (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
·      Antecedentes ginecoobstétricos.
·      Hábitos.
·      Antecedentes sobre uso de medicamentos.
·      Alergias.
·      Antecedentessociales y personales.
·      Antecedentes familiares.
·      Inmunizaciones.
·      A continuación se menciona qué se debe señalar.
Antecedentes personales (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Por supuesto, se precisarán aquellas patologías que sean más...