Odontologia

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA MADRE Y MAESTRA Atención Integral I-III – Clínica Pucmm 4:00- 8:00pm Mayo – Julio 2012 PROTESIS PARCIAL FIJA – CORONA (10%)
Paciente Dx Tallado Provisional ImpresiónPrueba Metal Prueba Porcelana Cementación Control Firma

1 2 PROTESIS PARCIAL FIJA (15%)
Paciente Dx Cant. de piezas Tallado Provisional Impresión Prueba Metal Prueba Porcelana Cementación ControlFirma

1 PROTESIS TOTAL (10%)
Paciente Dx Cubeta individual Impresión funcional Registros Prueba en cera Colocación Control Firma

1 2 PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE (10%)
Paciente Dx MD - DM ClaseParalelómetro Nichos Impresión Prueba metal Prueba cera Colocación Control Firma

1 2 3 PERNO COLADO (8%)
Paciente Dx Diente Desobturación Impresión Ajuste Cementación Retallado Provisional Firma1 2 OPERATORIA - CLASE I (4%)
Paciente Fecha Edad Sexo Diente Material Firma

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Cindy M. Lepe 20080002

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10 11 OPERATORIA - CLASE II
Paciente Fecha Edad Sexo Diente Material Firma

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 OPERATORIA - CLASE III
Paciente Fecha EdadSexo Diente Material Firma

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 OPERATORIA - CLASE IV
Paciente Fecha Edad Sexo Diente Material Firma

1

Cindy M. Lepe 20080002

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA MADRE YMAESTRA Atención Integral I-III – Clínica Pucmm 4:00- 8:00pm Mayo – Julio 2012
2 3 4 5 6 OPERATORIA - CLASE I
Paciente Fecha Edad Sexo Diente Material Firma

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ENDODONCIAANTERIOR O PREMOLAR (3%)
Paciente Dx Apertura Cant. conductos Instrumentación Técnica Obturación Fecha Firma

1

ENDODONCIA POSTERIOR (7%)
Paciente Dx Apertura Cant. conductos Instrumentación TécnicaObturación Fecha Firma

1 2 PERIODONCIA: PERIODONTAL BASICO (5%)
Paciente Dx Fecha Inicial Edad Sexo Cant. Citas Fecha final Firma

1

Cindy M. Lepe 20080002

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