odontologia

SISTEMA DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA
Subsistema de Información
Ficha de Notificación

Exposición a flúor código INS: 228
RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS

FOR-R02.0000-048 V:00 AÑO 2012

B. Tipode ID* C. N°. de identificación

A. Nombres y apellidos del paciente

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA| 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

5. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
5.1 Estrato socioeconómico
1

2

5.2 Escolaridad

3

4

5

1. Primaria

6

2.Secundaria

3. Superior

4. Ninguna

5. Preescolar

6. INFORMACIÓN CLÍNICA
6.1 Índice de Dean: marcar el número correspondiente a la condición clínica de la lesión.

Convenciones
16

1315

12

21

11

22

23

0 Normal
1 Dudoso
2 Muy leve
3 Leve
4 Moderada
5 Severa
9 No aplica

25 26

46

36

6.3 Presencia de caries
1. Sí

6.2 Clasificación clínica delas lesiones
(Índice de DEAN) y clasificación del
paciente.
Dudoso
Muy leve
Leve
Moderada
Severa

6.4 Tipo de caries
2. Cavitacional

1. No cavitacional

2. No

7. FACTORES DE RIESGOY FACTORES PROTECTORES
7.1 Durante el segundo y tercer trimestre de embarazo de la madre, el sitio de residencia fue: (Sólo para pacientes de 6 años y gestantes)
1.Zona urbana
2. Zona rural
7.2Los primeros 9 años de vida, el sitio de residencia del paciente fue:
1. Zona urbana
2. Zona rural
4. Otro país
7.3 Fuente de consumo de agua (Sólo para pacientes de 6 años y gestantes)
1.Acueducto

2. Pozo Subterráneo/Aljibe

3. Quebrada

7.4 Fuente de consumo de sal (Sólo para pacientes de 6 años y gestantes)
1. Sal comercial

2. Sal para ganado

3. Otro

4. Agua embotellada5. Otro

7.5 Tipo de sal (Sólo pacientes de 6 años y gestantes)
1. Sal comercial nacional

2. Sal comercial extranjera

7.6 Cuando el paciente fue menor de 8 años, el responsable del...