odontologo

Odontología integral y estética para niños y adultos
Creamos sonrisas que cambian tu vida.
C.D.LUZ ANABEL BENDEZU BENDEZU
COP 18504

HISTORIACLÍNICA ODONTOLÓGICA

1. FILIACION:
Nombres y Apellidos..........................................................................................DNI:................................Sexo: F MDirección:………………………………………………..…. Fecha y Lugar de Nacimiento: .........................................
Telf.:…………….Cel.Mov.:…………….……..Cel.Claro: …………….Email:……….…………………………….………..Ocupación:……………………………..PersonaResponsable……………………...…………………………………………

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta………………………..tiempo de enfermedad……………….Inicio……….……..curso………………

3. ANTECEDENTES


Si
No

SI
NO
¿Esta usted bajo tratamientomédico?


Sufre o ha sufrido de :


¿Toma actualmente algún medicamento?


-Enfermedades venéreas


¿Le han practicado alguna intervención quirúrgica?


-Problemas de corazón


¿Harecibido alguna transfusión sanguínea?


-Hepatitis.


¿Ha consumido o consume drogas?


-Fiebre reumática.


Ha presentado reacción alérgica a:


-Asma.


-Penicilina.


-Diabetes-Anestesia.


-Úlcera gástrica


-Aspirina, yodo .


-Tiroides


-Merthiolate, otros:


¿ha tenido limitaciones al abrir o cerrar la boca?


Sufre de tensión arterial


¿Sienteruidos en la mandíbula al abrir o cerrar la boca?


-Alta


¿Sufre de herpes o aftas recurrentes?


-Baja


¿Se muerde las uñas o labios?


¿Sangra excesivamente al cortarse?¿Fuma? ………n° de cigarrillos diarios………


¿Padece o a padecido algún problema sanguíneo?


¿Consume alimentos cítricos?


Anemia, leucemia, hemofilia, déficit vit. K


¿Muerde objetos con losdientes?


¿Es usted V.I.H. +?


-Apretamiento dentario


¿Toma algún medicamento retroviral?


-Respirador bucal


¿Está usted embarazada?


Medicación...