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|OFICINA : |COD: |CIUDAD: |FECHA: |
|INFORMACIÓN PERSONAL |
|Primer Apellido |SegundoApellido |Nombre (s) |
|Sexo |Lugar de Nacimiento |Fecha de Nacimiento: |Celular: |E-mail: |
|F M | | || |
|Tipo de Documento: |Fecha de Expedición |No |De |
|C.C. C.E. T.I. P.S. | | | |
|DirecciónResidencia |Barrio- Ciudad |Departamento |Teléfono |
|Desea recibir notificación del(os) pago(s) realizado(s) de cada una de sus facturas al mail registrado? |
|SI NO|


Nota la Domiciliación de Pagos Personales se registraran hasta 5 días antes de la fecha de vencimiento. Para Diligenciar éste formato, deberá diligenciar el formato de Inscripción de cuentas Nª F20-16. Por favor siga las siguientes instrucciones que se encuentran en la última hoja
[pic]

|PARAPROGRAMACION TARJETA DE CREDITO CREDENCIAL VISA |
|Cuenta Origen |
|Cuenta Corriente|
|Cuenta Ahorros |
|No:|
|TARJETAS DE CRÈDITO |
|Cuenta Origen |Nombre de la Empresa |Fecha de Pago |Tipo de Pago |NIE|
|Cuenta Origen |TARJETA DE CREDITO | ___ Al recibir el Extracto | |Número de la Tarjeta |
|Cuenta Corriente |BANCO DE BOGOTÀ ____ | |Pago Mínimo | |
|Cuenta Ahorros |BANCOPOPULAR ____ |___ Fecha vencimiento del extracto. | | |
|No: |BANCO AVVILLAS ____ | |Pago Total | |
| | |___ Días antes fecha de...