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OrtopediaCama #18Historiador: Onan Paz27/09/2013 08:45 am
Datos Generales
Nombre: Edgar José BarreraEdad: 22 añosGenero: MasculinoRaza: MestizaFecha de nacimiento y Procedencia: 06/06/1991,Santa Rosa, Copan, HondurasResidencia actual: El Paraíso, Copan, HondurasEscolaridad: Bach. En formación SocialReligión: CatólicaEstado Civil: Unión LibreInformante: El PacienteCredibilidad: ConfiableMotivo de Consulta: Fractura en Maxilar Inferior
HEA: Paciente politraumatizado refiere haber sufrido un accidente motociclistico el día 26/09/2013, Es Referido a este centro hospitalario por unafractura maxilar inferior. Paciente refiere dolor en dicha localización, sin irradiación, de intensidad moderada, que se exacerba con el movimiento o al hablar. Así mismo refiere una hemorragia bucalleve. Concomitantemente refiere Fractura en el antebrazo derecho que le incapacita la movilidad de los dedos de la misma mano, también refiere herida en la rodilla derecha, las cuales fueron tratadas yatendida en el Hospital del Occidente.
Funciones Orgánicas Generales
FunciónAntesDespuésApetitoNormal (3 veces) Disminuida (nada por boca) SedNormal (8 vasos) Disminuido(Nada porboca)MicciónNormal (3 veces) Disminuida (1 vez) DefecaciónNormal (2 veces) Disminuido (cero) Sueño Normal Aumentado
ROAS
SNC: Niega: alucinaciones, convulsiones, parecías, temblor, vértigo, mareos.
Cabeza:Niega:Cefalea, masas, endostosis, Afirma: Trauma.
Ojos: Niega: lagrimeos, secreciones, dolor, infección, Fotofobia, Ictericia, Exoftalmos, Cataratas.Afirma: Astigmatismo.
Oído: Niega: otalgia, otorrea,vértigo, otitis, hipoacusia
Nariz: Niega: epistaxis, obstrucción nasal, rinitis, rinorea, trauma
Orofaringe: Niega, faringitis, disfonía, amigdalitis, gingivitis.Afirma: Trauma, Dolor bucal,Hemorragia.
Cuello:Niega: masas, dolor, adenopatías, tortícolis, bocio, quistes.
S. Respiratorio: Niega: disfonía, TB, neumonía, disnea, hemoptisis, asma, tos.A. Cardiovascular: Niega: ortopnea, DPN,...