Onicomicosis

ONICOMICOSIS DERMATOFÍTICA
ACTUALIZACIÓN TERAPÉUTICA

INTRODUCCIÓN
La onicomicosis es una infección crónica recurrente de las uñas causada por dermatofitos, levaduras y hongos oportunistas. Los dermatofitos son los principales agentes etiológicos de esta patología. Poseen queratinazas que hidrolizan la queratina de la piel y sus anexos y la utilizan como fuente alimenticia(queratinofílicos). Bajo este grupo de hongos se encuentran los géneros Trichophyton , Microsporum y Ephydermophyton. La onicomicosis dermatofítica también se conoce con el nombre de tinea unguium. (1)
Se describen básicamente cuadro patrones clínicos de las onicomicosis. La forma observada con mayor prevalencia es la subungueal distal lateral, causada frecuentemente por T. rubrum. La especie T. mentagrophytes(variedad interdigitale) es el primer responsable de la forma superficial blanca. La onicomicosis denominada subungueal proximal suele asociarse con T. rubrum en pacientes con SIDA. El cuarto patrón es la forma distrófica total, clásicamente presente en los pacientes con candidiasis mucocutanea crónica pero a él puede llegar cualquiera de los anteriores hongos. La presentación de estas formas detinea unguium, según sea su localización en las manos y/o en los pies, contribuye a determinar el tiempo aproximado del tratamiento elegido. (2)
Las onicomicosis tienen comúnmente una tasa de fracaso terapéutico próxima al 35% en la práctica clínica, sin diferenciar entre recidivas y reinfecciones. Las razones del fracaso pueden ser las siguientes:
1º - Bajo cumplimiento del tratamiento por partedel paciente, que generalmente se calcula en tan solo un 50% aproximadamente. (3)
2º - Farmacocinética inadecuada de los antimicóticos utilizados para alcanzar toda la masa ungueal afectada. La lámina ungueal y el área subungueal son un terreno multiforme respecto a la difusión de los fármacos. Los bordes laterales y la mayor parte de la lámina ungueal en caso de onicolisis son alcanzados condificultad por los fármacos orales o sistémicos, mientras que las capas más profundas de la lámina ungueal son difícilmente afectados por los fármacos tópicos. Las masas de los dermatofitomas (acúmulos hiperqueratósicos con gran cantidad de filamentos) son infiltradas de forma difícil y errática tanto por parte de los fármacos tópicos como orales. En el primer grupo de estos antimicóticos esimportante establecer su capacidad de difusión en la lámina ungueal, para lo cual es necesario un vehículo adecuado como el existente en algunos preparados en forma de esmalte o laca ungueal. De los fármacos de administración oral está demostrada la penetración y depósito en la lámina ungueal del itraconazol, fluconazol y terbinafina, aunque entre ellos existen distinciones evidentes que hace necesariorealizar pautas de administración diferentes (intermitente o continua) y de duración variable. (3) (4)
3º - Se debe considerar la posibilidad de resistencia al tratamiento. La aplicación de técnicas de biología molecular han permitido observar una marcada heterogeneidad dentro de cada una de las especies de dermatofitos y, por ejemplo, se han identificado hasta 25 subespecies de Trichophytonrubrum. Aunque las mismas pueden no presentar resistencia a los diferentes antifúngicos, sí pueden tener una sensibilidad variable y/o una mayor o menor capacidad para formar las estructuras denominadas dermatofitomas. (3)
En síntesis, antes de abordar un tratamiento actualizado de las onicomicosis se debe tener en cuenta lo siguiente:
- Las diferentes formas de afectación de la lámina ungueal;- Las diferentes modalidades de tratamiento; y
- La valoración de la eficacia terapéutica tanto micológica como clínica, puesto que la curación micológica no va necesariamente ligada a la curación clínica.
TERAPÉUTICA
El tratamiento incluye medicamentos tópicos, procedimientos quirúrgicos y antimicóticos sistémicos, solos o combinados con los anteriores.
La cirugía generalmente no está...