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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA

DOCENTE:
DR. VASQUEZ PALOMINO FRANK
INTEGRANTES:

TEMA:
HISTORIA CLÍNICA

MÓDULO:
N°24EMERGENCIAS MEDICAS

CICLO:
VI


TRUJILLO-PERÚ

2012

Fecha de ingreso: 22/11/12
Hora: 11pm
Fecha de abordaje: 23/11/12
FUENTE: CONFIABLE
HISTORIA CLÍNICA

1. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre y apellidos : Paula Rojas Hinojosa
Edad : 71 años
Sexo : FemeninoGrado de instrucción : Secundaria completa
Ocupación : Ama de casa
Lugar y fecha de nacimiento : Puerto Chicama - 07/06/1942
Procedencia : Paiján
Domicilioactual : Paiján
Raza : Mestiza
Estado civil : Casada
Informante : Paciente

2.MOLESTIA PRINCIPAL:
Herida en zona de implante del marcapaso
3. ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 6meses FI: insidioso CURSO: progresivo

Paciente mujer de 71años, obesa, con antecedente de Hipertensión Arterial hace 11 años aproximadamente, portadora de marcapaso complicada con fístula cutánea desde hace 6 meses; presenta herida en supurativa en HemitóraxIzquierdo, refiere que las secreciones son de color amarillento y no presentan sangre, niega fiebre y otros síntomas asociados.

4. FUNCIONES BIOLOGICAS:
* Apetito: conservado
*Deposiciones: 3 veces/día, de consistencia blanda, color marrón
* Sed: conservada
* Sueño: Disminuido
* Orina: 3 veces/ día, color amarillo claro.

5. ANTECEDENTES MÉDICOS:
PATOLÓGICOS:* Hipertensión Arterial hace 11 años
* Osteoporosis
INMUNIZACIONES: Completas
ALERGIAS: Ninguna
CIRUGÍAS: Hernia, Histerectomía, Cálculos en la vesícula
TRASFUSIONES: No
FARMACOLÓGICOS:...