Op{Óp
Páginas: 4 (760 palabras)
Publicado: 3 de octubre de 2012
S V 3078047 CEDULA DE IDENTIDAD V 15517134
BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO (Natural y/o Accidental) APELLIDOS Y NOMBRES MARIA JOSE CARDENAS BECERRA ESTA LA ASEGURADA TITULAR O CONYUGUEEMBARAZADA? SI SI NO NO EN CASO NEGATIVO, ESPECIFIQUE: ¿GOZA DE BUENA SALUD? PARENTESCO ESPOSA EDAD 32 % DE DISTRIBUCIÓN 100.0
DECLARACIÓN DE SALUD (ES INDISPENSABLE LLENAR EN TODAS SUS PARTES) TIEMPODE GESTACIÓN: ¿USTED FUMA, DE SER AFIRMATIVO, DESDE CUANDO? ¿PRACTICA ALGUN DEPORTE, DESCRIBA?
SUFRE O HA SUFRIDO DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES (En caso afirmativo subraye la enfermedad quecorresponda) ENFERMEDAD SISTEMA CARDIOVASCULAR: Infarto, Tensión Alta, Varices, Dolores en el Pecho, Palpitaciones SI NO X
OyM 3210-001 (Rev. 08/2006)
TRATAMIENTO
Aprobado por la Superintendencia dela Actividad Aseguradora mediante Oficio No. 00011424 de fecha 06 de Diciembre de 2006
TRASTORNO DE LA SANGRE: Diabetes , Anemia, Colesterol Alto. Cáncer, Tumor, Quiste, Hernia, Ganglio Linfático,Adenomas Benignos en Mamas o similar.
Yo, el Asegurado Titular, declaro:
X X
a. Que he leido y entendido cabalmente cada una de las partes de esta Solicitud que la información que suministroes verdadera, amplia completa y exacta, dependiendo de ella la validez del Seguro. b. Que acepto, que la responsabilidad del Asegurador, comienza una vez velebrado el contrato de seguros. c. Que no heomitido o simulado, ningún hecho o cirscuntancia en las respuestas que pueda modificar la opinión del Asegurador, sobre el riesgo a correr por el seguro solicitado. d. Renuncio expresamente a todoslos beneficios del secreto profesional que las disposiciones legales impongan a los médicos que me han tratado o examinado, facultándolos para proporcionar al Asegurador, cualquier información que ésteles solicite y que pueda referirse a mi persona
_____________________________________ FIRMA DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR Huella Dactilar Pulgar Derecho DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN DE FONDOS...
BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO (Natural y/o Accidental) APELLIDOS Y NOMBRES MARIA JOSE CARDENAS BECERRA ESTA LA ASEGURADA TITULAR O CONYUGUEEMBARAZADA? SI SI NO NO EN CASO NEGATIVO, ESPECIFIQUE: ¿GOZA DE BUENA SALUD? PARENTESCO ESPOSA EDAD 32 % DE DISTRIBUCIÓN 100.0
DECLARACIÓN DE SALUD (ES INDISPENSABLE LLENAR EN TODAS SUS PARTES) TIEMPODE GESTACIÓN: ¿USTED FUMA, DE SER AFIRMATIVO, DESDE CUANDO? ¿PRACTICA ALGUN DEPORTE, DESCRIBA?
SUFRE O HA SUFRIDO DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES (En caso afirmativo subraye la enfermedad quecorresponda) ENFERMEDAD SISTEMA CARDIOVASCULAR: Infarto, Tensión Alta, Varices, Dolores en el Pecho, Palpitaciones SI NO X
OyM 3210-001 (Rev. 08/2006)
TRATAMIENTO
Aprobado por la Superintendencia dela Actividad Aseguradora mediante Oficio No. 00011424 de fecha 06 de Diciembre de 2006
TRASTORNO DE LA SANGRE: Diabetes , Anemia, Colesterol Alto. Cáncer, Tumor, Quiste, Hernia, Ganglio Linfático,Adenomas Benignos en Mamas o similar.
Yo, el Asegurado Titular, declaro:
X X
a. Que he leido y entendido cabalmente cada una de las partes de esta Solicitud que la información que suministroes verdadera, amplia completa y exacta, dependiendo de ella la validez del Seguro. b. Que acepto, que la responsabilidad del Asegurador, comienza una vez velebrado el contrato de seguros. c. Que no heomitido o simulado, ningún hecho o cirscuntancia en las respuestas que pueda modificar la opinión del Asegurador, sobre el riesgo a correr por el seguro solicitado. d. Renuncio expresamente a todoslos beneficios del secreto profesional que las disposiciones legales impongan a los médicos que me han tratado o examinado, facultándolos para proporcionar al Asegurador, cualquier información que ésteles solicite y que pueda referirse a mi persona
_____________________________________ FIRMA DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR Huella Dactilar Pulgar Derecho DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN DE FONDOS...
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