osmosis jones

Departament
d’Educació Física

Generalitat de Catalunya
Departament d’Ensenyament
Institut Isaac Albéniz

ENQUESTA PER A L’HISTÒRIA MÈDICA I ESPORTIVA

DADES DE L’ALUMNE/ANom………………………………..

Cognoms …………....……………………………………….................

Adreça…………………………………………………………. Localitat …….…………………….................
Telèfon……………………………………. Data de naixement………………………………..................

HISTÒRIA ESPORTIVAPractica actualment algun esport?
Quin:……………………………………………………………………..

Si

No

Ha practicat activitats esportives abans
Quines:………………………………………………………………….

Si

No

Si

No

Si

NoSi

No

És diabètic?

Si

No

Té atacs convulsius o epilèpsia?

Si

No

Té alguna malaltia pulmonar?
En cas afirmatiu, especifiqueu quina:.....………………………………………

Si

No

Téalgun problema cardíac o malaltia del cor?
En cas afirmatiu, especifiqueu quin: ...………………………………………….

Si

No

L’han operat/ada alguna vegada?
En cas afirmatiu, especifiqueu de què...………………………………………
...........................................................................................

Si

No

HISTORIAL MÈDIC
Té alguna malaltia crònica?:
En cas afirmatiu, especifiqueu quina:………………………………………..
Ha tingut algun desmai o defalliment amb pèrdua
temporal del coneixement?:
En cas afirmatiu, coneixeu quina ha estat la causa? …………….............................................................................................
Hi ha algun motiu que li impedeixi practicar exercici físic
o que li produeixi alguna molèstia en practicar-lo?.
En cas afirmatiu, especifiqueu quin:…………………………………………..
........................................................................................

Departament
d’Educació Física

Generalitat de Catalunya
Departament d’Ensenyament
Institut Isaac AlbénizÉs al·lèrgic/a a alguna cosa?
En cas afirmatiu, especifiqueu de què ....……………………………………..
Quins símptomes li provoca?...