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Tétanos generalizado: caso clínico y revisión del tema
Clínicamente, se puede presentar de cuatro formas: generalizado, neonatal, local y cefálico. La primera de ellas es la más frecuente, que junto a la forma neonatal se caracteriza por espasmos generalizados de la musculatura y síntomas de hiperactividad autonómica.
Caso clínico
Paciente de 18 años, sano, es traído por sus familiares alServicio de Urgencias con el antecedente de haber acudido al mismo hacía seis días por una herida penetrante -con un clavo- en el pie derecho mientras trabajaba en un taller mecánico. Se le administró toxoide tetánico. En la segunda consulta presentaba un cuadro de tres días de evolución de sensación febril y una herida en el pie con eritema y dolor local. En menos de veinticuatro horas seagregaron contracción mandibular y espasmos generalizados.
Al ingreso el paciente estaba somnoliento, con tendencia al opistótono, con trismo y aumento del tono de extremidades inferiores y clonías, asociado a insuficiencia respiratoria. Se intubó y conectó a ventilación mecánica invasiva.
Se hospitalizó en la Unidad de Cuidados Intensivos con el diagnóstico de un tétanos generalizado o una encefalitisherpética y se inició tratamiento con inmunoglobulina antitetánica (250 mg/día), aciclovir, ceftriaxona, ampicilina y penicilina sódica. Además, se indicó atracuronio en bolo debido a trismo.
Se realizó una punción lumbar que resultó sin bacterias al Gram, con leucocitos en límites normales, tinta china negativa y reacción de polimerasa en cadena para virus herpes simplex 1 y 2 negativas.
Coneste resultado se suspendió tratamiento con aciclovir, ceftriaxona y ampicilina, manteniendo la penicilina y aumentando la inmunoglobulina antitetánica a 500 mg/día. Debido a ausencia de secreción en la herida plantar, no se tomó muestra de la misma.
Entre sus exámenes generales de laboratorio destacaron parámetros de actividad inflamatoria (PAI) normales, y una CK total de 1.365 U/L. Se solicitóun electroencefalograma y escáner de encéfalo; ambos resultaron normales.
Se completaron tres dosis de inmunoglobulina antitetánica (1.250 mg en total) y al tercer día de hospitalización se cambió el tratamiento de penicilina a metronidazol, además de agregar baclofeno para la relajación muscular.
Evolucionó con mantención de sus clonus e hiperreflexia, y con aparición de un Síndrome deRespuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS).
Habiendo completado ocho días con metronidazol y con mejoría clínica de su SIRS y PAI en disminución, se suspendieron los antibióticos y se realizaron cultivos. En el resto de su hospitalización presentó alzas febriles y leve elevación nuevamente de PAI, pero con hemocultivos negativos; se decidió un manejo expectante.
Cumpliendo casi cuatro semanas internado,comenzó con una evidente disminución de la hi-perreflexia y clonus en general, pero persistiendo en la extremidad inferior derecha (la afectada inicialmente), por lo que se suspendió el baclofeno.
A los cuarenta días hospitalizado ya lograba sentarse y levantarse de la cama con ayuda. Se dio de alta vigil y lúcido, sin problemas de deglución, sin fallas orgánicas, con PAI en valores normales y conindicación de kinesioterapia intensiva, para continuar terapia de rehabilitación de forma ambulatoria. Se controló posteriormente en el policlínico de neurología y el paciente estaba totalmente asintomático.
patogenia
En la puerta de entrada liberan las toxinas tetanospasmina y metaloproteasa, siendo la primera de ellas la que causa la enfermedad. Cuando la toxina se une e internaliza en nerviosperiféricos, se transporta de forma retrógrada a través de los axones, llegando así al sistema nervioso central. Ahí, en las células presinápticas inhibe la liberación de GABA al espacio sináptico, produciendo masivas descargas excitatorias sin un control de inhibición en las motoneuronas alfa5.
Tienen un período de incubación variable, entre veinticuatro horas hasta varios meses, pero...