Otto kernberg

I.

Consideraciones

Diagnósticas

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Diagnóstico estructural
Uno de los problemas que invaden el campo de la psiquiatría ha sido el del diagnóstico diferencial, en especial cuando existe la posibilidad de una patología de carácter límite (borderline). Los estados límite deben diferenciarse, por una parte, de las neurosis y de la patología del carácter neurótico y, por otra, de laspsicosis, particularmente la esquizofrenia y los trastornos afectivos más importantes. La aproximación descriptiva al diagnóstico, que se centra en los síntomas y en la conducta observable, y la genética, que enfatiza el trastorno mental en los parientes biológicos del paciente, son valiosas, especialmente en los trastornos afectivos importantes y en la esquizofrenia, pero, ya sea que se usen porseparado o juntas, ninguna ha probado ser suficientemente precisa cuando se aplica a trastornos de la personalidad. Creo que un entendimiento de las características estructurales intrapsíquicas de los pacientes con una organización de personalidad límite j u n t o con criterios originados en el diagnóstico descriptivo, pueden resultar en una mejoría amplia de la precisión del diagnóstico. Aunque undiagnóstico estructural es más difícil de llevar a cabo, requiere más práctica y experiencia por parte del clínico, y presenta ciertas dificultades metodológicas, tiene ventajas definitivas, especialmente con pacientes que no encajan con facilidad en alguna de las principales categorías de enfermedades psicóticas o neuróticas. Un enfoque descriptivo con pacientes límite puede ser engañoso. Porejemplo, varios autores (Grinker y cols. 1968; Gunderson y Kolb, 1978) describieron las emociones intensas, particularmente la ira, depresión o ambas, como características de estos pacientes. Sin embargo, los pacientes con personalidades esquizoides típicas y organización de personalidad límite quizá no presenten ira o depresión en absoluto. Lo mismo vale para algunas personalidades narcisistas quetienen una típica organización de personali1

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Diagnóstico

estructural

(Capítulo

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dad límite subyacente. La conducta impulsiva ha sido también descrita como una característica común de pacientes límite, pero muchos pacientes histéricos típicos con una estructura neurótica también muestran una conducta impulsiva. Clínicamente, por tanto, un enfoque descriptivo solo queda cortopara algunos casos límite. Estas limitaciones también se aplican a los esfuerzos por llegar a un diagnóstico usando un enfoque puramente genético. El estudio de las posibles relaciones genéticas de trastornos graves de la personalidad con el espectro esquizofrénico y con los trastornos emocionales principales está todavía en una etapa inicial, y quizá nos esperen hallazgos importantes en estaárea. En la actualidad, sin embargo, la historia genética generalmente tiene muy poco que contribuir al problema clínico de la diferenciación de la sintomatología neurótica, límite y psicótica. Es posible que un enfoque estructural contribuya a hacer entender la relación de la predisposición genética con la sitomatología expresa. Un enfoque de este tipo puede tener la ventaja adicional de atraer másla atención sobre la relación entre los diversos síntomas de los trastornos límite en forma particular las constelaciones de rasgos patológicos del carácter que uno encuentra típicamente en este grupo. Como he señalado en trabajos previos (1975, 1976), las características estructurales de la organización límite de la personalidad tienen importantes implicaciones pronosticas y terapéuticas. Lacalidad de las relaciones objétales y el grado de integración del superyó son criterios de pronóstico importantes para la psicoterapia intensiva de los pacientes límite. La naturaleza de las transferencias primitivas que estos pacientes desarrollan en la terapia psicoanalítica y la técnica para manejarlas se originan directamente en las características estructurales de sus relaciones objétales...