oxido nitrico

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SAN IGNACIO
GUIA DE PRACTICA CLINICA


El propósito de esta guía es el de definir las estrategias de diagnóstico y tratamiento tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Se entiende que las recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional.Condición/enfermedad/situación USO DE OXIDO NITRICO

Departamento: PEDIATRIA Unidad: RECIEN NACIDOS


Elaborado por: Dra. ADRIANA MONTEALEGRE
Fecha de Elaboración: Mes: AGOSTO Año: 2007
Revisado por: Dra. GLORIA CECILIA RUIZ MONTOYA
Fecha de Revisión: Mes: ABRIL Año: 2008
Fecha sugerida de revisión: Mes: AGOSTO Año: 2009

1. DEFINICIÓNY CONTEXTO CLÍNICO:
El Oxido Nítrico (ON), más conocido como Factor Relajante del Endotelio desde la década de los 80, es un gas incoloro que juega un importante papel en mantener el tono vascular sistémico y pulmonar. Se sintetiza en la célula endotelial vascular a partir del aminoácido L-Arginina, que por medio de las óxido nítrico sintetasas (de dos tipos: constitutivas e inducibles),convierten a ésta en óxido nítrico y citrulina. Posteriormente el óxido nítrico difunde pasivamente hacia la célula muscular vascular, donde produce un aumento del GMP cíclico, causando relajación. Luego, por difusión pasiva pasa a la sangre donde en milésimas de segundo se une a la hemoglobina formando Nitrosil Hemoglobina, que es oxidada a meta hemoglobina con producción de nitratos. Este mecanismoevita la hipotensión sistémica y limita la acción del oxido nítrico al lecho vascular pulmonar. (Figura 1)
Una causa frecuente de falla respiratoria en el neonato es la Hipertensión Pulmonar Persistente, la cual se caracteriza por vasoconstricción pulmonar con presencia de cortocircuito derecha- izquierda extrapulmonar a través del foramen ovale y del conducto arterioso, lo cual genera hipoxia.En muchos casos, ésta enfermedad es progresiva, siendo refractaria al tratamiento.
Cuando existe Hipertensión Pulmonar con hipoxemia severa de difícil manejo, demostrada por un índice de oxigenación mayor a 25, el tratamiento con óxido nítrico como vasodilatador pulmonar selectivo, aumenta la Presión arterial de
oxígeno, disminuyendo así el riesgo de requerir oxigenación por membranaextracorpórea (ECMO), manejo de disponibilidad muy limitada en nuestro medio, además de costoso1,2,3,4,5,6,7,8,9.



Figura 1. Metabolismo del Oxido Nítrico.

Se han descrito igualmente, otras utilidades del óxido nítrico como es el manejo de la hipertensión pulmonar pre y postoperatoria de niños con Cardiopatías
Congénitas: prequirúrgico de D transposición con septo íntegro e HTP, correcciónde cardiopatías con cortocircuito izquierda - derecha elevado, como es el caso del canal A-V, el truncus arteriosus, la CIV amplia y el POP de retorno venoso pulmonar anómalo total. Igualmente, POP de cirugía de estenosis pulmonar grave o atresia pulmonar y POP de cirugía tipo Fontan7.
La utilidad del óxido nítrico en hernia diafragmática congénita es limitada, pero constituye una alternativaprevia al ECMO en muchos casos1, 2, 3, 6, 7, 8,9.
Otro uso descrito es en el transporte del neonato con hipoxemia grave. Igualmente se están haciendo estudios recientes sobre la utilización a bajas dosis (5ppm) en el prematuro con falla respiratoria hipoxemica severa6, 7,10.
El óxido nítrico inhalado mejora la relación ventilación - perfusión y disminuye el corto circuito intrapulmonar, pues sólollegará a los alvéolos ventilados, corrigiendo su perfusión. Igualmente atenúa el efecto vasoconstrictor de los inotrópicos y puede actuar como broncodilatador. El óxido nítrico reduce el flujo de albúmina hacia el alvéolo e inhibe la adhesión y acción del neutrófilo sobre la célula endotelial7.


Existen estudios que sugieren que el óxido nítrico protege para Displasia Broncopulmonar,...