OZV

Historia Clínica

Ficha de Identificación

OVZ, masculino, 70 años, lugar de nacimiento desamparados, lugar de residencia desamparados, costarricense, casado, católico, diestro

Fuente:
Directa y confiable

Motivo de Consulta:

Lesión sangrante del dedo indice de la mano izquierda

Padecimiento Actual:
Paciente masculino de 70 años de edad con antecedentes patológicos personales de anemias,hipertensión, infarto agudo al miocardio y tumor en paladar blando del lado izquierdo. Consulta al servicio de emergencias por un sangrado excesivo de una herida cortante del dedo índice de la mano izquierda, durante la realización de labores caseras, no refiere síntomas asociados al sangrado o la herida tales como inflamación, cambios de color o temperatura. Indica no tomar ningún medicamento yrealizó limpieza de la herida únicamente.

AHF (Antecedentes Heredo Familiares)

Paciente afirma HTA positivo por parte de padre y hermanos.
Cáncer de cervix positivo en madre
Niega DM, cardiopatías, hepatopatías, nefropatías, neumopatías, asma, artritis, anemia, dislipidemias, enf, inmunológicas, hemopatías, enf. Infecto-contagiosas.

Antecedentes Personales NO Patológicos

Tabaquismo desde quetiene 9 años, inactivo desde hace 15 años, cuando era activo fumo un máximo de 1 paquete diario por 40 años.
Etilismo: 5-6 cervezas una vez al mes desde que tiene 15 años.
Niega toxicómanas, exposición a químicos, consumo de drogas, inmunización, alergias a medicamentos.
Patrones de sueño de 8 horas diarias sin interrupciones.
Sexualmente inactivo, 1 pareja sexual durante toda su vida, niega ETSy conducta sexual de riesgo
Viajes recientes a América del Sur hace 5 años
Niega realizar ejercicio
Alimentación 3 veces al día balanceada en Proteínas, carbohidratos y lípidos.
Hábito defecatorio 2 veces al día
Vivienda de cemento, 3 habitaciones, 2 baños, 2 habitantes, 1 perro de mascota con vacunas al día, servicio de electricidad, agua potable y recolección de basura presentesAntecedentes Personales Patológicos:

De Infancia
Refiere no tener conocimiento de enfermedades de la infancia tales como sarampión, rubeola, varicela, parotiditis, tosferina, fiebre reumática, poliomielitis, congénitas.
De Adulto
Paciente hipertenso diagnosticado en la clínica Marcial Fallas en el año 2000, losartan 2 al día, hidroclotiazida mas no refiere cantidad.
Hipermetropía diagnosticada en clínicaprivada hace 10 años para la cual utiliza lentes correctivos.
Anemia crónica hace 3 años para la cual consume hierro y vitamina b12 diagnosticada en la clínica Marcial Fallas
Hipoacusia hace 10 años diagnosticada en la clínica Marcial Fallas, uso de auxiliares en ambos oídos.
Tumor en paladar blando del lado izquierdo, tratado con quimioterapia y radioterapia durante 34 sesiones, diagnosticado enHSJD en el año 2003.
Tumor gástrico en el año 2007 diagnosticado en HCG con gastroectomia.
Tumor en íleon en el año 2007 diagnosticado en HCG con ileoectomia.
Infarto agudo al miocardio en el año 2000 diagnosticado en la clínica Marcial Fallas y tratado en HCG
Niega nefropatías, neumopatías, asma, artritis, dislipidemia, enf, inmunológicas, hepatopatía y enfermedades infecto contagiosa.Antecedentes Quirúrgicos y Traumáticos:
Gastroectomia e ileoectomia en el 2007 por Metástasis de tumor en paladar blando, HCG
Remoción de tumor en paladar blando en el año 2003 en HCG
Exodoncia en el año 2004 realizada en consultorio privado.

Revisión por aparatos y sistemas

General:
Afirma anemia y astenia
Niega perdida de peso o aumento, fiebres, escalofríos y adinamia

Piel:
Niega rash,prurito, cambios en uñas y pelo, Ulceras y sudoracion excesiva
Cabeza:
Niega cefaleas y alopecia

Ojos:
Niega perdida de la visión, dolor en ambos ojos, lagrimeo, ojos rojos, fotofobia, reseque dad y glaucoma
Oídos:
Afirma hipoacusia y el uso de auxiliares
Niega otorrea, otorralgia, vértigo y mareos

Nariz:
Niega epistaxis, dolor la para asar, gripes, obstrucción, rinorrea y pérdida del olfato....