Paciente con epi

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

* Nombres: Z.M.R.V.
* Edad: 33 años de edad.
* Sexo: Femenino
* Documento de identificación: Cedula
* No. De documento de identificación32610075 de Barranquilla.
* Lugar de expedición: Barranquilla
* Estado civil: Casado
* Religión: Cristiana
* Raza: Mestizo

DATOS PERSONALES

* Nombre: Z.M.R.V.
* Edad: 33 años de edad.* Fecha de nacimiento: 01 de Febrero de 1977
* Lugar de nacimiento: Barranquilla
* Empresa responsable: Salud total.
* Grado de escolaridad: Tecnico.
* Ocupación: Independiente
* Dirección: Calle 4B 4 N° 3 Sur 33
* Teléfono: 3762902

DATOS DE HOSPITALIZACIÓN

* Institución Asistencial: Hospital Universidad del Norte
* Servicio: Hospitalización – MedicinaInterna
* Habitación: 202
* Fecha de ingreso: 29/may/10
* Fuente primaria de información: Paciente
* Calidad de la fuente: Alta - confiable

MOTIVO DE CONSULTA: “tenía un dolor aquí señalándose el abdomen”

ENFERMEDAD ACTUAL: El paciente refiere “cuadro clínico de 3 horas de evolución por dolor abdominal tipo cólico intensidad 10/10 localizado en epigastrio e irradiado a flancoizquierdo y dorso asociado a nauseas sin vómitos y manifestaciones vágales dadas por palidez y sudoración”.

ANTECEDENTES PERSONALES

* Patologías:

* Asma desde muy pequeña no refiere edad.
* Colelitiasis hace dos años, pancreatitis por colédocolitiasis.

* Quirúrgicos:

* Colecistectomía: Hace 2 años.
* Laparoscopia.
* 2 cesareas, 1 legrado

* Traumatismo:* Fractura de tabique a los 13 años.
* Fractura de cubito.
* Esguince de rodilla.

* Tóxicos: Niega.

* Alérgicos: Niega.

* Transfusiones: Si

* Ginecobstericos: G4 P0 C2 A1 E1

ANTECEDENTES FAMILIARES

* (+) Abuela Materna: HTA.
* (+) Abuelo Materno: Infarto Agudo Miocardio, HTA.
* (+) Abuela Paterna: N/A.
* (+) Abuelo Paterno: N/A.
* (+)Madre: Diabetes.
* Padre: Hipertenso, Diabetes.

VALORACION POR EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALES:

T.A: 109/68 mmHg
F.C: 68 X'
T°: 37
F.R.: 19 X'

Somatometria:

Peso Real: 56 Kg. Talla: 1,60m IMC:

Apariencia General:

De contextura pícnica, se encuentra alerta, orientado en espacio, tiempo y persona con estado mental consiente, su lenguaje esfluido y claro.

Piel Y Mucosas:

Inspección: Mucosa oral y nasal húmedas. Se observa piel hidratada, de color morena, con eritema en fosa iliaca izquierda.

Palpación: Llenado capilar de 1 segundo.

Cabeza Y Cráneo: Normo cefálico, cabeza simétrica, no se observa anormalidades óseas. No se palpa nódulos ni pólipos, ni edema.

Cuero Cabelludo: Cabello bien implantado, leicótrico, graso debuen aspecto, sin apariencia de alopecia, no darto volante, ni dermatitis seborreica.

Oídos: Orejas de implantación normal, no se observan deformaciones del pabellón auricular, el paciente responde a la estimulación de los sonidos de ambos oídos.

Nariz: Simétrica, narinas permeables, sin evidencia de obstrucción por pólipos nasales, mucosa nasal seca.

Ojos: Simétricos, sin evidentesanormalidades, no se observa edema, pupilas con normo - reactivas a la luz, pupilas isocóricas con reflejo fotomotor y consensual presentes, escleras de color ictéricos.

Boca Y Garganta: Los labios son simétricos, sin evidencia de labio leporino y paladar hendido, mucosa oral húmeda. No presenta halitosis.

Cuello: Simétrico cilíndrico móvil, puede realizar flexión y extensión, y movimiento degiro. No se observan heridas ni lesiones aparentes ni dolor a la palpación. No se palpan masas, ni adenopatías, no doloroso.

Tórax Y Pulmones: Tórax simétrico, con movimientos respiratorios normales e iguales en ambos hemitórax, no presenta tirajes intercostales, no masas, expansibilidad pulmonar, murmullo vesicular normal sin ruidos agregados. No se auscultan sibilancias, roncus, crepitantes,...