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HISTORIA CLINICA PSICOPATOLOGÍCA


Fecha de Ingreso: año 2011.
DATOS DE FILIACIÓN:
1. NOMBRE : Eduardo Alfredo Penny Ferrero.
2. EDAD : 34 años.
3. LUGAR DE NACIMIENTO : Lima, Perú.
4. SEXO : Masculino.
5. NUMERO DE HERMANOS Y LUGAR QUE OCUPA ENTRE ELLOS
: 2/1.
6. GRADO DE INSTRUCCIÓN : Técnico superior.
7. OCUPACIÓN : Desempleado.8. ESTADO CIVIL : Soltero.
9. DOMICILIO : Lima.
10. DOMINANCIA : Diestro.
11. RELIGIÓN : Católico.
12. FECHA DE EVALUACIÓN : 04/02/2015.
13. EVALUADORES :
Guadalupe Caro, Kelly.
Sarmiento Asmat, Katia Lizet.
Ramírez Moreno, María Anabel.
Rivas Verastegui, Jian Carlos.
Cruzado Ramírez, Gioconda Nathaly.
I. INFORMANTES:
El paciente mismo.
II. ANTECEDENTES RELEVANTES:

Adoptado desdeneonato, los padres adoptivos no consideraron los antecedentes de padres biológicos, ni bajo qué condiciones nació el niño.
Dificultad para conciliar el sueño desde que tiene recuerdos permanentes en la infancia.
Relaciones paternales conflictivas, debido a la conducta agresiva e impulsiva del paciente.
Discordancia de puntajes aprobatorios entre algunas materias durante la escolaridad, falta deatención y bajo procesamiento para acatar órdenes de sus mayores.
Disfunción de estructura cerebral diagnosticada en la infancia.

Requerimiento de consultorios psicológicos desde inicios de la secundaria.
Abuso de drogas y alcohol desde los 13 años.
A la edad de 15 años, fue derivado a consultorio de psiquiatría por motivo de dependencia a consumo de sustancias psicotrópicas e intentos de suicidio.Tuvo su primer internamiento a la edad de 18 años, debido a la dependencia ya mencionada.
Medicación permanente desde la adolescencia como el seroquel, hasta la actualidad.
Cuatro internamientos en casas de reposo hasta la fecha.
Relaciones conyugales conflictivas y de corta duración.
Una hija con la cual no mantiene vínculo alguno.
En la actualidad se encuentra en etapa de reinserción saliendoa trabajo de medios turnos en una pizzería.

III. MOTIVO DE CONSULTA:

El paciente refiere que su internamiento data desde hace cuatro años, refiere haberse dado por voluntad propia ya que el consumo de cocaína cada vez era más fuerte, manifestó “no hago caso a las órdenes que me dan, soy muy distraído, no distingo cuando me llaman la atención o me están molestando y no percibo bien a losdemás”.

IV. TRASTORNO ACTUAL:
El paciente manifiesta que sus problemas inician concretamente a temprana edad más o menos a los 8 años, cuando se encontraba cursando la primaria siempre era sacado de clases ya que hacía caso omiso a las indicaciones, tenía problemas para concentrarse adecuadamente hacia los profesores y era derivado al departamento de psicología. Empieza su consumo a los 13 años pormotivos de curiosidad al igual que un amigo cercano. A la edad de que 15 años que se dan cuenta sus padres del consumo es derivado a pasar consultas con el psiquiatra para medicación. Se ha realizado autolesiones e intentos de suicidio estando ya en consumo.
En lo que respecta a su consumo refiere que primero solo lo realizaban los fines de semana, ha consumido desde marihuana, cocaína, éxtasis,llegando a ser su consumo en demasía y descontrolado. Repartiendo su tiempo del día, entre los estudios y su consumo, posteriormente entre el trabajo y el consumo. Ha ingresado en cuatro oportunidades a centros terapéuticos desde los 18 años, por dependencia a sustancias y por problemas de conducta. Comenta que “Le es difícil seguir órdenes debido a que muchas veces no las entiende o es necesaria quese las repitan”, se aburre con facilidad, logra conciliar el sueño bajo medicación constante, tiende a ser explosivo y es de apetito desmedido. Actualmente se encuentra en la fase de reinserción manteniendo un trabajo a medio turno en el cual regresa al centro para continuar su estancia allí.
HISTORIA FAMILIAR Y PERSONAL:
5.
6.
6.1. HISTORIA FAMILIAR:
El paciente es el primero de dos...