Pacientes dificiles

ENTREVISTA E HISTORIA CLÍNICA

Entrevista clínica con pacientes "dificiles"

En la Medicina General/de Familia, los pacientes difíciles y problemáticos existen, y como es lógico, son un problema. Esto, aunque sea una redundancia es importante señalarlo porque es frecuente que no tenga fácil solución. En centros en los que es posible el cambio de médico, estos pacientes a veces peregrinan deuno a otro, pero al final siempre hay alguien que les tiene que atender. En otras zonas, especialmente rurales, el cambio de médico no es posible.

Todo paciente y toda relación médico-paciente puede tener sus componentes problemáticos. A veces, relaciones absolutamente normales y correctas entre médico y paciente pueden ser problemáticas en diversas circunstancias o épocas. Conviene no"etiquetar" a los pacientes como difíciles o problemáticos para no condicionar nuestra relación con ellos.

Se suele definir como paciente "difícil" al que provoca malestar en el médico que tiene que atenderle (o dicho de forma más coloquial, "el que provoca una sensación de nudo en el estómago al ver que le tenemos que atender"). Hay pacientes que realmente son "difíciles" para todo el mundo, perotambién es cierto que detrás de algunos pacientes considerados difíciles lo que hay es un médico problemático.

Las situaciones que más problemas generan habitualmente en la relación médico paciente son:

a) Pacientes presumiblemente insatisfechos (con insatisfacción manifiesta o percibida), entre los que se incluyen los hiperfrecuentadores (especialmente los somatizadores y los que tienenpluripatología no aceptada, asi como los que consultan frecuentemente por problemas banales) y los pacientes en los que no se obtiene un buen resultado.
b) Pacientes desconfiados y que sentimos que nos infravaloran.
c) Pacientes que pretenden manejar el encuentro y la consulta.
d) Situaciones que percibimos como abusivas por uno u otro motivo.
e) Otras, en las que podemos incluir las relacionesafectivas, las cargadas de agresividad, las que están muy interferidas por el entorno, etc.

A continuación se comentan algunos tipos de pacientes con los que pueden existir frecuentes problemas relacionales.

Paciente somatizador

El paciente somatizador es aquel que manifiesta en forma de síntomas físicos su malestar psicológico. Es un problema muy frecuente en la población y puede conllevar: a)un importante sufrimiento para las personas que lo padecen, b) un elevado coste económico en términos de asistencia sanitaria y absentismo laboral, c) un difícil manejo clínico y d)una importante repercusión en los profesionales que los atienden, generando emociones negativas como puede ser frustración, ira y temor.

El trastorno de somatización se considera una enfermedad crónica confluctuaciones en la intensidad de los síntomas, pero con escasa probabilidad de remisión. La fase sintomática más activa suele producirse durante los primeros años de la vida adulta. Se desconoce su etiología, habiéndose observado una cierta agregación familiar, en lo que puede influir factores hereditarios y/o ambientales.

Según la clasificación DSM-IV en el trastorno de somatización se dan un conjuntode múltiples síntomas físicos, que afectan a diversos órganos y que producen un deterioro de la actividad personal, social y laboral del individuo. Cumplir estrictamente los criterios diagnósticos de trastorno de somatización no es frecuente, siendo más habitual el presentar los criterios del trastorno somatomorfo indiferenciado (Tabla IX).

Los motivos de consulta del paciente somatizador sonmuy diversos. Entre ellos cabe destacar: dolores inespecíficos en distintos lugares corporales, síntomas y signos mal definidos (como mareos, dispepsia, disestesias, ahogos...), trastornos digestivos, sensoriales, etc. Estos síntomas suele vivirlos con gran intolerancia, desconcierto, ansiedad y hasta desesperación, pudiendo pretender su tranquilización mediante la exclusión de diversos tipos de...