Pae 1






PROCESO DE ATENCION
DE ENFERMERIA 1













PAUTA DE VALORACION

ANTECEDENTES PERSONALES:

Nombre: C.S.C.V
Fecha de nacimiento: 28 de abril de 1993
Edad: 18 años.
Sexo: Femenino.
Nacionalidad: Chilena.
Domicilio: Población la colina.
Comuna: Puerto Montt.
Provincia: Llanquihue.
Región: Los lagos.


DATOS DE HOSPITALIZACIÓN:

Diagnosticomédico: Observación absceso frontal en evolución.
Nombre del médico tratante: Dr. Abarca.
Fecha de ingreso: 15 de mayo del 2011
Servicio: Neurología y neurocirugía.
Sala: C
Numero de ficha: 818026
Fecha de valoración: Del 16 a 19 de mayo del 2011.
Hora de valoración: 09:00 a 11:30
















NECESIDADES FISIOLÓGICAS BÁSICAS
NECESIDAD DE OXIGENACIÓN:
RESPIRACIÓNPATRÓN HABITUAL
Fuma:
Si, Cantidad:__________ Frecuencia__________
No _X_
Patología relacionada con la respiración: No hay antecedentes.
Antecedes familiares con cáncer al pulmón: No hay antecedentes.
Antecedentes familiares con TBC: No hay antecedentes.
Fármacos: No tiene fármacos para esta necesidad.
EXAMEN FÍSICO
Signos vitales.
Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones porminuto.
_X_ Eupnea __Taquipnea __Bradipnea
Amplitud:
_X_ Conservada __Superficial __Profunda
Ritmo:
_X_ Rítmico __Arrítmico
Predominio:
_X_ Torácico __Abdominal
Piel y mucosa: Indemne en todo el cuerpo, color rosada
Nariz:
Tabique nasal: Alineado.
Narinas: Permeables, sin lesiones.
Presencia de secreciones: Sin secreciones.
Cuello:
Ganglios linfáticos: No palpables.Presencia de pulsos carotideos: Presente con igualdad en ambos hemicuerpos.
Tráquea: Alineada en la línea media del cuello.
Vena yugular: No palpable.

Tórax:
Inspección: Simétrico, piel indemne, sin presencia de lesiones.
Palpación: Examen de mamas:
-Pezones: Color, tamaño y forma normal, sin lesiones.
-Presencia de secreciones: si hay presencia de secreciones, liquidoblanquecino transparente, sin olor.
Percusión: Resonancia pulmonar normal
Auscultación
Ruidos bronquiales: SRA. (sin ruidos agregados).
Bronco-vesiculares: SRA. (sin ruidos agregados).
Vesiculares: SRA. (sin ruidos agregados).
EXAMENES DE LABORATORIO: No hay.
OBSERVACIONES: No hay observaciones.
CIRCULACIÓN
PATRON HABITUAL.
Diabetes mellitus:
SI, tipo:___
No _X_
Antecedentes familiares dehipertensión: No hay antecedentes.
Antecedentes mórbidos familiares de Diabetes mellitus: No hay antecedentes.
Enfermedades cardiovasculares:
Si, cual/es_____
No _X_
Fármacos: No tiene fármacos.
PATRON HOSPITALARIO.

Frecuencia cardiaca: 69 pulsaciones por minuto.
Ritmo:
_X_ Ritmico
__Arrítmico

Igualdad: En ambos hemicuerpos.


Amplitud:_X_ Fuerte
__Débil
__Conservada



EXAMEN FÍSICO:
Pulso en diferentes regiones del cuerpo:
Pulso braquial: Presente con igualdad en ambos hemicuerpos.
Pulso poplíteo: Presente con igualdad en ambos hemicuerpos.
Pulso pedio: Presente con igualdad en ambos hemmicuerpos.
Pulso radial: 69 pulsaciones por minuto.
Pulso carotideo: Presente conigualdad en ambos hemicuerpos.


Presión arterial: 110/70 mmHg
Normotenso _X_
Hipotenso __
Hipertenso __

Fleboclisis: Con suero glucosalino 1000 ml. En 24 hrs.
+ 4 dipironas 40 ml. en 24 hrs.
+ Cloxacilina 2 gr. c/6 hrs.
+ Ceftriaxona 2 gr al día.

EXAMENES DE LABORATORIO: Hemograma 16/ 05/2011

Elemento
Valor obtenido
Valores dereferencia
Leucocitos
10,3 10^3 mm3
[ 4,1 - 10,9 ]
Eritrocitos
5,02 10^6 mm3
[ 3,4 - 4,60 ]
Hematocrito
41,1 %
[ 37 – 47 ]
Hemoglobina
13,7 g/dL
[ 12,2 – 15,5 ]
Recuento plaquetario
296 10^3 mm3
[ 140 – 440 ]
VCM
81,9 fl
[ 84 -96 ]
HCM
27,3 pg
[ 27,0 – 32,0 ]
CHCM
33,3%
[ 32 -36 ]
RDW – CV
13,2








%Eosinofilos
1%
[ 2 – 4 ]
%Basofilos
0,3%...