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VALORACION DEL ESTADO DE SALUD
ANAMNESIS
DATOS DE IDENTIFICACIÒN

Nombre: Jesús Alberto Hernández Calderón
Edad: 21 años
Sexo: Masculino
Estado civil: Soltero
Fecha y lugar de nacimiento: 8 de enero de 1994 Bosconia/ Cesar.
Origen: Bosconia/ Cesar
Procedencia: Bosconia/ Cesar.
Residencia: Bosconia/ Cesar
Ocupación: Auxiliar eléctrico y Conductor
Numero de HCL: 1193529619
Institución dondese encuentra: Clínica Valledupar
Servicio: Hospitalización sección C
Unidad o Habitación: 223 B
Fecha de ingreso: 28 de Octubre 2015
Estancia hospitalaria: 1 día.
Fuente de información: Primaria: paciente
Fecha de recolección de datos: 29 de octubre del 2015
Confiabilidad: 80%.
Dx: Pop Apendicetomía.

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal intenso.

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente masculino quieningresa por presentar cuadro clínico de tres días de dolor abdominal e epigastrio y que irradia y se localiza en fosa iliaca derecha con blumberg positivo quien trae cuadro hemático normal quien fue vx. A su ingreso conjuntamente con cx. General quien indica pasar a cirugía.

ANTECEDENTES PERSONALES

Inmunológicos: Manifiesta tener el esquema de vacunación completo.
Patológicos: refirió estar enfermohace nueve meses de arenilla en los riñones.
Quirúrgicos: No refiere.
Psiquiátricos: No refiere.
Traumáticos: manifestó accidente de tránsito que no sobrepaso a estados graves, solo laceraciones y golpes.
Alérgicos: no refiere
Tóxicos: No refiere.

FAMILIARES
Abuelo paterno: enfermedad cardiaca.
Abuela materna: enfermedad cardiovascular e HTA.

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
PERFIL DEL PACIENTE.Composición familiar: Refieren que está compuesta por sus padres y con los cuatro hermanos.

Hábitos higiénicos: Refiere normalmente bañarse en la mañana antes de irse al trabajo y en la tarde cuando llega de este, los fines de semana lo hacen también al medio día, se cambia la ropa después de este, se cepilla tres veces después de cada comida; muestra altos índices de higiene sin descuidoaparente.


Recreación: Refieren que muy poco suelen salir con su Esposo e hijos a diversos lugares recreativos.

Descanso/Sueño: lo hace de 7 – 8 horas diarias, algunas veces se ve interferido por los turnos de trabajo que le tocan en la noche, normalmente solo recuerda una vez a orinas.
Nutricionales: Manifiestan que desayuna de 6:15 – 6:30 am, los cuales están compuestos de bastimentos, carnes, queso,leche y/o jugos; almuerza de 1:00 – 2:00 pm, que tenían presente arroz, carnes, ensalada, jugos naturales, bastimente; cena de 6:30 – 7:00pm, arroz, queso, chorizo, salchichón, atún, bastimento jugos o gaseosa y entre comidas consume mecatos con gaseosas.
Grupo social al que pertenece: refieren pertenecer a dos grupos sociales: un grupo de futbol del trabajo y en el grupo de su Iglesia.
Imagen desí mismo: Familiar refiere ser amigable, colaborador, amable, respetuoso y responsable con las labores que tiene.

Relaciones interpersonales: Refieren que se considera una persona amable, respetuosa y responsable lo cual lo ha llevado a tener buenas

Ejercicios: la única actividad deportiva que refiere es jugar futbol.
SANEAMIENTO AMBIENTAL Y DESCRIPCION DE LA VIVIENDA: refiere que vive en lacasa de sus padres, tiene tres cuartos, un baño, habitan con el seis personas, se mantiene limpia, cuenta con el servicio de aseo, tiene gas, luz eléctrica y acueducto. Tienen un perro de tres años que cuenta con todas las vacunas,
DESCRIPCION DE UN DIA TIPICO: refiere que su día empieza a las 5:15 am que se despierta y se baña, desayuna a las 6:15 am espera a su compañero y a las 6:30 am se vanal trabajo, allí hace sus labores, almuerza de 1:00 – 2:00 pm; llega del trabajo a las 6:30 pm, se acuesta, habla con sus familiares y juega con sus hermanos. Los domingos sale a las 8:00 am a predica (Testigo de Jehová) y a las 5:30 pm va a su servicio en la Iglesia.

REVISION POR SISTEMAS


ESTADO GENERAL: paciente manifestó: no sentir debilidad, decaimiento sin anorexia, fatiga o malestar...