PAE ACV ISQUEMICO








CAPÍTULO 1
VALORACIÓN Y RECOLECCIÓN DE DATOS


1.1 Datos de Filiación



1.2 Datos Orientadores


Motivo de Ingreso
:
Trastorno de conciencia
Persona de Referencia
:
Hija
Procedencia
:
Lima
Hora de Llegada
:
9:30 am
Transferido de
:
CasaLugar de la Vivienda
:
Av.Rímac 144 Urb.Caja de Agua –S.J.L
Fuente de Información
:
Historia clínica, familiares
Diagnóstico Médico
:
ACV Isquémico Múltiple


Infarto de arteria basilar


1.3 Identificación de la Situación Problemática

Paciente A.P.H de 69 años de edad sexo masculino ingresó al Hospital Nacional GuillermoAlmenara Irigoyen el dia 30 de marzo del 2014 a las 9:30 horas por el servicio de emergencia acompañado de su hija por presentar cefalea intensa con disfagia desde hace una semana. Fue evaluado por el médico de turno quien diagnostica ACV Isquémico Múltiple (Infarto de arteria basilar) + Estado Neurológico Secuelar. Debido a la complejidad del caso, decide la hospitalización de inmediato.Actualmente se encuentra en el HNGAI servicio de emergencia, tópico de medicina, cama 7, con diagnóstico de ACV Isquemico Múltiple (Infarto de arteria basilar) + Estado Neurológico Secuelar, postrado, en posición decúbito dorsal obligado, con una escala de Glasgow de 10, (A.O:3; R.V:1; R.M:6) despierto al estímulo verbal, obedeciendo órdenes simples, pero al interrogatorio no hay respuesta verbalpresenta ptosis palpebral derecha, con tendencia al sueño durante el día (estuporoso) y presenta cuadriparesia flácida a predominio de hemicuerpo izquierdo. Además presenta movimientos involutarios en la mano derecha.
Se encuentra ventilando espontaneamente, con secreciones bronquiales abundantes; a la auscultación presenta murmullo vesicular en ambos campos pulmonares acompañado deroncantes. Asimismo, mantiene una frecuencia respiratoria de 20' minuto y una saturación del 96%. Es nebulizado cada 4 horas y se le realiza aspiración según sus necesidades. Además posee una vía periferica permeable en miembro superior derecho para hidratación y tratamiento, su frecuencia cardiaca es de 84 latidos por minuto y mantiene una presión arterial de 130/70 mmHg.

Su abdomen se encuentrablando depresible, con ruidos hidroaéreos a la auscultación y mantiene sonda nasogástrica en orificio nasal derecho para tratamiento-alimentación, con un volumen aproximado de 1200 por día racionalizado en 4 tomas. No controla esfínteres por lo que utiliza pañal. La diuresis se encuentra aumentada (2500ml), es de color ambar y hace tres dias no realiza deposiciones.

Se puede observarpalidez en el rostro, y tiene una contextura adelgazada; facies quejumbrosas, cabello seco, mucosa oral reseca, dentadura incompleta; presenta equimosis en diferentes zonas de los miembros superiores por las constantes venopunciones. Su estado de higiene es deficiente, evidenciándose en mal olor corporal, uñas sucias y con micosis tanto en miembros superiores como inferiores.

Paciente semuestra intranquilo por lo que permanece con sujeción mecánica debido a que se retira la SNG constantemente. Asimismo al no poder comunicarse verbalmente se encuentra ansioso y trata de comunicarse a través de gesticulaciones.

CFV
P.A = 130/70 mmHg T° = 38° C FC = 84 min. FR= 20 min.
SO2= 96%

Se encuentra recibiendo la siguiente terapia farmacológica:




1.4Recolección de Datos por Patrones Funcionales

Patrón de Percepción y Control de la Salud

Paciente adulto mayor de 69 años con diagnóstico ACV Isquémico Múltiple (Infarto de arteria basilar) y Estado Neurológico Secuelar; no es alérgico a medicamento o alimento alguno.

Permanece con fijación mecánica; no puede movilizarse por si solo por lo que necesita ayuda para su higiene...