Pae acva

PAE EN UN PACIENTE CON POSIBLE ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR AGUDO (ACVA)

PACIENTE: E.D.G

DIAGNOSTICO MÉDICO: Posible ACV

DESCRIPCIÓN Y PRESENTACIÓN DEL CASO

El día 14/3/2010 ingresa a las 12.30 horas, el paciente E. D. G de 80 años de edad a la planta de Medicina Interna B.1 control.2, procedente de Urgencias por una sospecha de ACV. Ingresa a cargo de Neurología, en la Cama B125.1.El paciente presenta un estado de nerviosismo debido al ajetreo de la urgencia, viene acompañado de su mujer y su hija, la familia refiere haber pasado mucho tiempo en la urgencia y que el paciente, debido al ruido intenso no ha podido descansar bien, presenta Vía Venosa Periférica en miembro superior izquierdo que presenta buen aspecto.
El paciente vive en su casa acompañado de su mujer e hija,las cuales refieren que antes de este episodio, el paciente se encontraba bien y controlaba perfectamente sus enfermedades crónicas. “Va al médico mínimo dos veces al mes para el seguimiento de su hipertensión arterial y su diabetes mellitus”

ANTECEDENTES PERSONALES

* Diabetes Mellitus no insulino dependiente TIPOII.
* Tiene tratamiento con antidiabéticos orales (ADO) y control pordieta.
* HTA ,sin tratamiento pautado puesto que desde hace dos años es controlada por dieta
* No alergias medicamentosas conocidas.(NAMC)
* Intervenciones quirúrgicas anteriores: hernias inguinales.
* Otras enfermedades: cáncer de vejiga, intervenido hace 10 años, última revisión hace tres años.
* Dos episodios de pérdidas de consciencia en últimos dos años, diagnosticado comotrombosis cerebral pero sin grandes lesiones.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Su hermana mayor padecía demencia senil
Su hermano padecía cáncer de próstata y embolias.

TRATAMIENTO HABITUAL

- DORMODOR: (FLURAZEPAN). Esta indicado en todas las formas corrientes de insomnio, sobre todo en las caracterizadas por una difícil conciliación del sueño, repetidos desvelos o precoz despertar.

-NUCLOSINA: (OMEPRAZOL). Actúa rápidamente y produce un control reversible de la secreción de ácido del estomago con solo una dosis diaria.

- DIAMICRÓN: (GLICLACIDA). Diabetes subsidiaria de tratamiento oral.

Dieta habitual diabética sin sal.

TRATAMIENTO PREVISTO

* Los Fármacos habitualmente utilizados en los procesos ACV son fármacos antihipertensivos, diuréticos, antiedemas ysedantes.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

SIGNOS:

1. NIVEL CONCIENCIA

* LETARGIA: Estado de somnolencia o inactividad, en el cual se necesita aumentar el estímulo para despertar al paciente

2. FUNCION MOTORA

* HIPOTONÍA: Disminución a la resistencia al movimiento (mayor amplitud en el movimiento de las articulaciones).
* FUERZA MUSCULAR GRADOIII: Movimiento completo contra lagravedad.
* PRESENTA PARESIA (disminución de la movilidad)

3. NIVEL DE COMUNICACIÓN

* DISARTRIA: El paciente tiene dificultad para articular las palabras correctamente debido a la desviación de la comisura bucal.

4. FUNCIÓN TÉRMICA

* HIPERTERMIA: Mayor de 38ºC

SINTOMAS:

- Refiere cansancio, somnolencia y adormecimiento.
- Siente confusión y pérdidas deconciencia.
- Manifiesta tener cefaleas intensas.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BASICAS ALTERADAS.

NECESIDAD OXIGENACIÓN

DATOS DE INDEPENDENCIA:
El paciente presenta buena perfusión SAT o2: 97% basal.
Tensión arterial: Sistólica 155; Diastólica 85,
Frecuencia cardiaca: 87 pulsaciones por minuto.

Ex –fumador (20 cigarrillos diarios) hace 25 años.

Realiza respiraciones de amplitud mediaa un ritmo regular.
No tose, ni tiene secreciones.
Buena coloración de piel y mucosas (inspección).
Ruido timpánico adecuado durante la inspiración (percusión).
Buen murmullo vesicular (auscultación).
No ha padecido anteriormente ninguna enfermedad respiratoria.

DATOS DE DEPENDENCIA: no presenta.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN / HIDRATACIÓN.

DATOS DE INDEPENDENCIA:
Dieta hiposódica...