Pae adulto ii

Proceso de Atención de Enfermería
Nombre: Julio Cesar Martínez Ávalos Servicio: Neurocirugía Nº H.C: 071548
Diagnostico Medico: Tumor cerebral N° de Cama: 8044

1.- VALORACION O RECOLECCION DE DATOS.
1.1.- Observación:


Sentido de la vista.

Grupo Etario

Estado Neurológico

Estado nutricional

Estado de higieneDispositivos invasivos

Color




Adulto Maduro

Consciente

Conservado

Normal

-
Palidez
Sentido del Tacto.
Textura
Nódulos
Tumores
Frialdad – calor corporal.


Reseca

No presenta

No presenta

Normal

Sentido del olfato
Olores


Normal

Sentido del oído
Ruidos


Normales

1.2.- Entrevista
a) Datos deFiliación.
Nombre y Apellido: Julio César Martínez Ávalos
Edad: 47 años
Sexo: Masculino
Grado de instrucción: Secundaria
Ocupación: No tiene
Lugar de Nacimiento: Lima
Fecha de nacimiento: 12/04/1963
Estado civil: Soltero
N° de hijos: -
Religión: Católico
Dirección: Psje. Puerto Samanco 126 Luis Astete – La Perla
b) Datos de hospitalización.
Fecha de ingreso:24.11.10
Motivo de ingreso: Trastorno de conciencia
Persona responsable: Hermana
Modalidad de ingreso: Emergencia
Diagnostico médico: Tumor cerebral
Tiempo de hospitalización: Un día
c) Enfermedad actual.
Relato:
24.11.10
Hoy a las 8:30 am aproximadamente, sufre desvanecimiento, cae al piso y se golpea la cabeza. No nauseas, no vómitos, no cefalea. Aproximadamente treinta minutosdespués, familiar refiere que paciente no reconoce familiares y hasta la actualidad por momentos paciente habla incoherencias, motivos por el cual decidieron traerlo a emergencia. Además desde esa hora presenta hipo.
Tiempo de Enfermedad: Un dia
Forma de presentación: Espontánea
Signos y síntomas: Amnesia

d) Antecedentes personales.
d.1) Antecedentes socioculturales:
Zona de residencia:Astete – La Perla
Nª de personas que viven en su casa: 10
Nª de Habitaciones: 10
Servicios Básicos: Completa
Dieta: Blanda + LAV
d.2) Enfermedades que padece
-
d.3) Intervenciones quirúrgicas
Nombre: Apendicetomía
Fecha: a los 10 años
d.4) Funciones biológicas
Apetito: Conservado
Sed: Conservada
Micción: Normal
Deposiciones: Normales
Sueño: Conservado
Posición: Decubito dorsalActividad y ejercicio: Sentado en silla

d.5) hábitos nocivos
Cigarro: Desde los 18 años aprox. 2 cigarrillos por día
Alcohol: No
Drogas: No
Café: No
Te: No
Ají: No
1.3) Examen clínico
A) CFV
Valoración
Temperatura 37.2 ºC
Frecuencia Respiratorio 20 x’
Frecuencia cardiaca 68 x’
Presión arterial 130/70 mmHg

Peso: 60 Kg
Estatura: 1.65 cm

B) Examen Físico (céfalo caudal)1. Piel
Seca, caliente, no cianótica, llenado capilar < 2”. Tejido celular subcutáneo sin edemas.
2. Cabeza
Normocéfalo. Cabello desordenado, individualizado, presenta seborrea.
3. Cara
Piel seca, caliente.
4. Ojos
Pupilas isocónicas
5. Oídos
Simétricos, anatómicos, funcionalmente sin alteración.
6. Nariz
Fosas nasales permeables, con secreciones, tabique nasal central, sinpólipos.
7. Boca
Mucosa bucal húmeda, sin lesiones, lengua no saburral. Labios con resequedad.
8. Tórax:
Simétrico, móvil, con la respiración normal, sin murmullo vesicular. Ritmo cardiaco conservado de intensidad normal.
10. Abdomen
Blando, depresible, no se palpa masa no visceroregulares
11. Miembros superiores
Simetría en hombros, brazos, sin cicatrices, normodactilia, no presentaeritemas
12. Miembros inferiores
Simetría en piernas, sin cicatrices, normodactilia, no presenta eritemas.

C) Escala de Glasgow
fecha
ABERTURA DE OJOS:
Espontanea (4)
Al llamado (3)
Al dolor (2)
Nunca (1)
4
RESPUESTA VERBAL:
Orientación (5)
Confuso (4)
Palabras
inapropiadas (3)
Sonidos...