Pae Adulto Mayor

Situación problema
Paciente varón, adulto mayor de 85 años, despierto Glasgow 15, lucido orientado en persona y espacio, presenta hipoacusia, en regular estado de higiene, fuerza muscular disminuida en miembros inferiores, ventilando espontáneamente, piel tibia y mucosa hidratada cialorrreico, dentadura incompleta, simetría torácica, ala auscultación se encuentra roncantes, paciente movilizasecreciones, abdomen blando depresible no dolorosos ala palpación, micción espontanea, portador de pañal, presencia de equimosis en miembro inferior izquierdo, presenta UPP IIº en zona lumbar.
Paciente refiere sentirse preocupado por su situación actual.
Paciente refiere sentirse solo, y que espera la llegada de su sobrino para su cumpleaños.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
DATOS GENERALES:
Nombredel paciente: Lucio Gamarra Padilla
Nº de cama : A3
Edad : 85 años
d.C. Médico : Insuficiencia vascular periférica miembro inferior izquierdo
contusión moderada en cadera derecha asociado a dolor
catarata bilateral a predominio derecho
Forma de llegada de ingreso: 19/07/11
Valor funciones vitales: PA:130/80mm/HgFc. Card.:78x` Fc. Resp.:20x´ T°:36.6ºC
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DOMINIO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Conoce acerca de su enfermedad: Si ( ) No ( ) Parcialmente: (X)
Antecedentes patológicos y quirúrgicos : Malaria
Alergias: niega
Hábitos nocivos: Alcohol( ) Tabaco ( ) Droga ( ) Otros: niega
Medicamentos habituales: niega
Estado de higiene: AREH

DOMINIO II: NUTRICIÓN
Peso actual: aprox 70 kg Talla: 1.60m
Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si (x) No ( )
Dentadura: Completa ( ) Incompleta (X) Ausente ( ) Prótesis ( )
Disfagia o dinofagia: Si ( ) No(X)
Drenajes: Si ( ) No (X)
Alimentación: SNG ( ) NET ( ) NPO ( ) NPT ( ) Via oral (x)
Nauseas ( ) Vómitos ( ) Otros:…………………………………….
Mucosa oral: Húmeda (X) Seca ( ) Intacta ( ) Lesión ( )
Abdomen: Blando depresible (X) Distendido ( ) Doloroso a lapalpación ( )

DOMINIO III: ELIMINACIÓN
Sistema urinario: Si (X) No ( ) Cantidad:300ml
Característica: color amarillo Frecuencia: cada 4 horas
Control de esfínteres: Si (X) No ( ) Retención ( ) Incontinencia ( )
Sistema de ayuda: Si ( ) No ( ) Sondaje ( ) Colector ( ) Pañal (X)
Sistema gatrointestinal:
N° de deposiciones / dia: 1 vez aldia

DOMINIO IV: ACTIVIDAD Y REPOSO
Reposo y sueño: horas de sueño: 6hrs Sueño invertido: no
Insomnio ( ) Espontáneo (X)
Usa algún tratamiento para dormir: Ninguno
Duerme bien (X) Amanece cansada ( )
Actividad y Ejercicio:
Limitación de movimientos: Si
Fuerza muscular: Conservada (x) miembros superiores Disminuida (X)miembros inferiores
Fatiga: Si ( ) No (X)
Capacidad de autocuidados:
0= independiente 1= ayuda de otros 2= ayuda de personal 3= Dependiente o incapaz
Actividades | 0 | 1 | 2 | 3 |
Movilización en cama | | | | X |
Deambula | | | | X |
Ir al baño / bañarse | | | | X |
Tomar alimentos | X | | | |
Vestirse | | | | X |
Grado de dependencia IIActividad cardio vascular:
Pulso palpable (X) Pulso no palpable ( ) Débil ( ) Regular ( ) Irregular ( )
Presencia de marcapaso: Si ( ) No (X)
Edema: Si ( ) No (X)
Actividad respiratoria:
Respiración: Regular (X) Irregular ( ) Taquipneal polipneal ( ) Disnea ( )
Ruidos respiratorios: Claros ( ) Roncantes (X) Sibilantes ( )...