Pae Allux Valgus

Anamnesis:
Nombre: Maxima Ruiz
Fecha de nacimiento: 20/07/1939
Edad: 73 años
Nacionalidad: Argentina
Domicilio: matorrales
Localidad: matorrales
Estado civil: viuda
Religión: Católico
Peso: 69
Talla: 1,60 cm.


Antecedentes familiares:
No posee, que conozca.

Examen físico:

Pulso: radial frecuencia: 56 PPM. Ritmo: constante. Intensidad: fuerte

Temperatura: axilar:35,6° C

P/A: 150/80 mmgh.

Respiración: 17 PM, profunda. No se oscultan ruidos. Observaciones: Sin auxiliares.

Ojos: visión normal, pupilas puntiformes. Usa lentes.

Boca: humectada, limpia. Mucosa, verdosa.

Tos: el paciente manifiesta no tener tos.

Genitales: sin particularidades.

Piel: humectada, se observa limpia, sin edemas, ni lesiones. Se percibe fria al tacto.

Uñas:bien cuidadas, lecho ungueal: pálido.

Cabello: de caracteristica cano, cuidado teñido, corto.

Extremidades: miembros superiores, se observan en buen estado, VCL brazo derecho, permeable, 28 PM. Dextrosa.

Miembros inferiores: libre de lesiones, se observa leves edemas en ambos miembros, y barices.

Enfermedades actuales: la paciente manifiesta padecer diabetes tipo 1, artrosis en mms,y cardiopatias, las cuales regula con apirinetas.

Eliminación: Emesis, presenta nauseas que pueden asociarse a la anestesia. Intestinal: 1 vez por día, de características normales.
Urinaria: no presenta particularidades, ni problemas para orinar. (Abundante de color y consistencia normales).

Estado mental: lucido, sin pérdida de la memoria ni estado de confusión, orientada en tiempo yespacio. No presenta falta de atención, ni letargo. Su comunicación es fluida y correcta. Se observa una conducta, ambulatoria. Se levanta para ir al baño, responde bien a las preguntas, animada.

Heridas: MMID, herida Qx de aproximadamente 5 cm.

Posición en la cama: decubito supino

Respuesta a la alimentación: manifiesta sequedad en la boca o deseos de beber, lo cual se deja humedecersela boca en las primeras horas y con el transcurso de las horas se va probando tolerancia.

Motricidad: el paciente transcurridas 3 hs de la cirugía, se moviliza por si solo, sin vértigo, con un poco equilibrio, sin apoyar completamente el pie, y con la ayuda del personal y la familia.

Mano dominante: derecha.

Fecha de interacción: 23/10/2012
Diagnostico medico: cirugía de allux valgus(juanete)
Estudios realizados: pre- quirúrgicos.
Indicaciones medicas:
• VCL Destroza – 28 gts.
• Cefalotina 1gr. Previa a la cirugía y c/6 hs.
• Diclofenac diluido en carga SOS.




Informe de enfermería:

Paciente de 73 años, de sexo femenino que cursa internacion con motivo de realizarce una intervención quirurgica por allux valgusen pie derecho. Examenes prequirurgicos completos y valoración quirurgica avalatoria. Pre-quirurgico con antibiotico previo, ingresa a quirófano a las 14: 45 aproximadamente. La cirugía transcurre con éxito egresa de quirófano aproximadamente a las 16 hs. Presenta leve alteración de la P/A, y dolor propio de la cirugía, se encuentra lucida, conciente pero un tanto aletargada producto de laanestesia. Paciente que transcurridas 2 hs de su egreso de quirófano se moviliza con ayuda de personal y familia al baño, diuresis abundante. Pisando solo con el talon. Recuperacion rapida.

PAE

|Diagnostico de enfermería|Objetivos |Acciones de enfermería |Fundamentacion |Evaluación |
|Dolor relacionado con Qx |Que el paciente logre |-CSV c/ 6 hs. |Nos permitirá evaluar |A la hora de entrega de |
| |disminuir el dolor. | |cualquier cambio en su |guardia el paciente ha |
| | | |equilibrio homeostático. |logrado disminuir |
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