pae apendicectomia

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA
CR CIRUGÍA
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VALORACION

1. DATOS DE IDENTIFICACION

Servicio: Cirugía Sector Hombres
Nombre del paciente:
Rut:
Fecha de nacto:
Edad: 27 años
Ficha Clínica:
Domicilio:
Antecedentes Mórbidos: (-)
Antecedentes Quirúrgicos: (-)Antecedentes alérgicos: (-)

2. MOTIVO DE INGRESO:

El día 19.09.13 a las 13:30 horas Tomás joven de 27 años sin antecedentes mórbidos consulta en el servicio de Urgencias del HETG derivado desde el Centro Penitenciario de Hombres de Alto Hospicio por cuadro de 24 horas de evolución aproximadamente caracterizado por dolor abdominal, fiebre y compromiso del estado general.
Al control de signosvitales se encuentra taquicárdico con 134 pulsaciones por minuto y febril con 39,8°C axilar, al examen físico presenta Blumberg (+).

Confirmado el diagnóstico de apendicitis aguda cirujano de turno deja las siguientes indicaciones preoperatorias:

Régimen 0
Suero Fisiológico 1000ml a 120ml/hr
Cefotaxima 2gr EV c/8 horas
Flagil 500mg EV c/8 horas
Metamizol 1gr EV C/8 horas
Ranitidina 2comprimidos c/8 horas

A las 20:15 Tomás es llevado a pabellón donde se le practica una apendicetomía más aseo por apendicitis retrocecal perforada bajo anestesia espinal. Se administra dormonil 3mg y fentanilo 50mg más hidratación. Durante el intraoperatorio tras laparotomía de Mc Burney se halla un apéndice retrocecal perforado en 1/3 medio en relación a la zona de necrosis con base sana, escasolíquido turbio y pequeña cantidad de líquido purulento. Se amplía incisión y se procede a ligar realizando luego la ectomía apendicular y terminando con el cierre de la pared abdominal, sin dejar drenaje.

Siendo las 22 horas Tomás pasa a recuperación donde se mantiene taquicárdico, normotenso, afebril, eupnéico, saturando entre 98 y 100% a fio2 ambiental. Con EVA 0/10 más analgesia en S.Fisiológico +3gr de dipirona + 90mg de ketrolaco a 20ml/hr.

Una vez terminado el tiempo de recuperación Tomás es trasladado al CR de Cirujía.


* DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO:

Abdomen agudo

* CONFIRMACION DIAGNOSTICO MEDICO:

Apendicitis Aguda


3. EVOLUCION DE ENFERMERIA DIA 19 DE AGOSTO DE 2013 (Turno 20:00-9:00)

Siendo las 23:20 horas Tomás paciente adulto joven de 27 años sinantecedentes mórbidos, quirúrgicos ni alérgicos ingresa desde pabellón al CR de Cirugía post operado de apencicectomía retrocecal perforada. A la valoración se encuentra conciente, orientado en tiempo y espacio, vigil, tranquilo, cooperando en el procedimiento. Al control de signos vitales se encuentra subfebril con 37,1°C, normocárdico con 86 lat/min, eupnéico con 20 resp/min, normotenso con117/70mmHg, saturando 98% a fio2 ambiental. Abdomen blando, depresible, sensible a la palpación EVA 10/10 con apósito limpio fijo y seco en zona operatoria, VVP #18 en ESI permeable sin clínica de infección pasando analgesia en S.F. 500cc + 3gr de dipirona + 90mg de ketrolaco. Pendiente orina espontánea.



INDICACIONES

Régimen O
Reposo absoluto
CSV C/8 horas
Suero Glucosalino 1000cc +2gr de KCl x lt a 100cc/hora
Suero Fisiológico 0,9% 500cc + 4gr de dipirona a 20cc/hora
Cefotaxima 1gr EV c/8 horas
Metronidazol 500mg EV c/8 horas
Ranitidina 50mg EV c/8 horas
Heparina 5000UI s/c c/12 horas


EXÁMENES:
(19/09/13)

Examen
Valor
Hematocrito
45,4% normal
TP
15,3s normal
Concentración
74 normal
INR
1,23 normal
TTPK
28,1s
NU
10,2mg/dl
UREA
21,8mg/dlLeucocitos
16 mm3 x103 aumentados
PCR
59,6mg/dl
aumentada



4. EXAMEN FISICO:
Peso: 72 Kgs. Talla: 1,72 metros

UBICACIÓN
ANATÓMICA
OBSERVACIÓN
CABEZA:
Simetría, indemnidad.

Normocráneo, simétrico, cuero cabelludo indemne.
Cabello
Textura, coloración, higiene.

Grueso, de color negro y escaso, higiene efectiva
Ojos
Agudeza Visual, reflejo pupilar,...