Pae APS TERMINADO Dm E Hta 1


Atención Primaria en Salud
Práctica Integrada I
Don Domingo Cancino Torres














Docente: Carolina Jeréz.
Integrantes: Nathalie Poblete
Gilda Recabarren
Fecha de Entrega: 18 de Junio de 2015



Índice

Valoración del paciente……………………………………………………...Pág. 3
Historia clínica………………………………………………………………..Pág. 4
Examenfísico general……………………………………………………….Pág. 5
Examen físico segmentario…………………………………………………Pág. 6-8
Necesidades Alteradas según Virginia Henderson………………………Pág. 9
Exámenes…………………..………………………………………..………..Pág. 10-11
Proceso de atención de enfermería………………………………………..Pág. 11-13
Marco teórico……………………………………..…………………………..Pág. 13-15
Bibliografía y Linkografía.…………………………………………………..Pág. 16Anexo…………………………………………………………………………Pág. 17












Valoración del paciente
Datos generales:
Nombre: Domingo Cancino Torres Edad: 62 años
Fecha de Nacimiento: 10 Agosto de 1952 Rut: 7.019.038-9
Antecedentes mórbidos personales: DM II (diagnosticada en el año 2014), HTA (diagnosticada en el 2014), DISLIPIDEMIA (diagnosticada en el año 2014)
Antecedentes mórbidos familiares: Padre Cirrosis Hepática-Hermanos DM II.
Adherencia al tratamiento: (+)
Régimen:Hipersódico e hipercalórico (2 pan/día)
Actividad física: (+)
Podólogo: (-)
Hábitos:
Tabaco: (-)
Alcohol: (+) ocasionalmente.
Drogas: (-)

Medicamentos de uso habitual:
Medicamento
Dosis
Horario
Vía.
Metformina
850 mg
0-1-0
13 pm
Oral
Aspirina
100 mg
1-0-0
7 am
Oral
Lovastatina
20 mg
0-0-2
9 pm
Oral
Nifedipino
20 mg
1-0-0
7 am
Oral
Hidroclorotiazida
25 mg
½ -0-0
7 am
Oral
Atenolol
50 mg
1-0-07am
Oral
Enalapril
10mg
2-0-2
7am- 19pm
Oral



Antecedentes quirúrgicos

Sin antecedentes quirúrgicos.


Historia Clínica

Paciente Domingo Cancino Torres, de 62 años, portador de Diabetes Mellitus II (diagnosticada hace 1 año), Hipertensión Arterial (diagnosticada hace 1 año) yDislipidemia (diagnosticada hace 1 año)
Vive con su esposa de 60 años portadora de Diabetes Mellitus II, 4 hijos, 2nueras y 2 nietos. El paciente refiere buena relación con su núcleo familiar. El Sr. Domingo, trabaja como recolector de basura y tiene un pequeño negocio en su domicilio que lo maneja su esposa.
Refiere que su padre falleció de una Cirrosis Hepática y tiene dos hermanos varones portadores de Diabetes Mellitus II.
Según carnet de control, el paciente asiste a sus controles cardiovasculares,control médico, nutricionista de forma regular, en cuanto a podólogo nunca ha asistido al momento en el que se realiza el examen físico, el control de la presión arterial, ésta se encontraba alterada con un valor de 170/100 mm/Hg, por lo que fue derivada a SAC (Servicio de Atención Continua), donde se realizo tratamiento farmacológico para disminuir la presión arterial, dándose de alta con sumedicación habitual. La causa de este aumento de presión diastólica y sistólica fue la falta de compromiso con su dieta ya que reconoció no cuidarse con la dieta, pero si tomarse todos sus medicamentos.

El Sr. Domingo perteneciente a FONASA A, actualmente es usuario habitual del CESFAM (Centro de Salud Familiar) Los Quillayes, donde acude periódicamente a sus controles.







Examen Físico Genera lAspecto general:
Posición activa, sin alteración.
Decúbito activo.
Deambulacion normal.
Facie no característica.
Conciente, orientada en tiempo y espacio.
Constitución Endomorfo
Antropometría:
Peso: 76.300 Kg
Talla: 167cms.
IMC: 27.36 (Sobrepeso)
CC: 110 cms.
Piel: Normo coloreado, normo térmica, normohídrica, elasticidad, grosor y movilidad normales, con buena higiene y sin lesión.

Control designos vitales:
FC:78x’
PA:170/100 mm/Hg
HGT: 138 mm/dl








Examen Físico Segmentario

Actividades
Observaciones
Observar expresión facial y aspecto general.
Fascie relajada y armónica.

Observar el peso en relación con la edad, estilo de vida y salud del paciente.
Endomorfo,
Hábitos alimenticios hipersódico e hipercalórico Consume 2 pan/día
Observar la...