Pae Artritis

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
(PAE)


← DATOS GENERALES:
– NOMBRES: Mercy Verastegui Bueno
– EDAD: 82 años
– FECHA DE VISITA: 04 / 11 / 2010
– LUGAR DE EVALUACIÓN: Asilo San José
– FUENTE DE INFORMACIÓN: Usuaria

← ESTADO ACTUAL:
– Paciente Adulto Mayor alojada en el Asilo San José desde hace más o menos 2 años, refieresentirse muy deprimida, triste por la situación que está viviendo actualmente en dicho lugar, refiere que desea irse del asilo. Al examen LOTEP, con piel y mucosas ligeramente pálidas +/+++ e hidratadas, ventilando espontáneamente, abdomen blando depresible, con fuerza y tono muscular disminuidas en miembros inferiores.


← VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES:
▪ PERCEPCIÓN – MANEJO DESALUD:
Usuaria padece de artritis, niega antecedentes quirúrgicos, refiere no tener alergias, no consume alcohol ni tabaco, de buena higiene corporal, se considera una persona sana.

▪ ROL – RELACIONES:
Usuaria refiere que era comerciante, no tiene hijos, es viuda, vive actualmente en el Asilo San José, su fuente de apoyo son sus compañeras del asilo, su familia no depende de ella,el trato con su familia es deficiente, ya que no se comunica con ninguno de ellos.

▪ NUTRICIONAL – METABÓLICO:
Usuaria refiere que su dieta es:
Desayuno: leche, 2 panes con mantequilla o con aceituna.
Almuerzo: arroz sancochado, menestras, sopa,
Cena: caldo o a veces no come nada
Refiere que ingiere de 3 - 4 vasos de agua al día, de apetito disminuido, ha habidopérdida de peso, no tiene molestias al deglutir, piel y mucosas ligeramente pálidas e hidratadas, de buena higiene corporal.


▪ ELIMINACIÓN:
Usuaria refiere que el número de deposiciones es de 1 vez al día, no sufre de estreñimiento, sus hábitos vesicales son de 5 - 6 veces al día, refiere tener problemas para retener la orina.


▪ ACTIVIDAD – EJERCICIO:
Usuaria parcialmentedependiente, usa andador para movilizarse, en reposo, fuerza y tono muscular disminuidos en miembros inferiores, respirando espontáneamente al aire ambiente, pulso regular, no hay presencia de edema.


▪ DESCANSO – SUEÑO:
Usuaria refiere dormir de 10 horas por la noche, no usa medicamentos para dormir, no tiene periodos de relajación durante el día.


▪ COGNITIVO – PERCEPTIVO:Usuaria despierta, orientada en tiempo, espacio y persona, con juicio conservado, no tiene dificultad de hablar, refiere dolor en articulaciones de los dedos de las manos, con facies de tristeza y preocupación.




▪ AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO:
Usuaria se encuentra preocupada, adolorida.


▪ SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN:
Paciente no presenta ninguna alteración física.▪ ADAPTACIÓN – TOLERANCIA – ESTRÉS:
Familiar refiere que paciente no ha sufrido ninguna crisis, no cuenta con el apoyo de su familia.


▪ CREENCIAS – VALORES:
Paciente refiere pertenecer a la religión Católica.


← EXAMEN FÍSICO:

▪ SIGNOS VITALES:
– P.A.: 100 / 80 mmHg.
– F.C.: 77 x’
– F.R.: 24 x’
– T°: 36.7 °C

▪PIEL Y ANEXOS: Usuario de piel trigueña, sensible, temperatura térmica. Uñas cortas, ovaladas, transparentes.


▪ CABEZA: Cabeza redonda, simétrica, proporcional al cuerpo. Cabello canoso, sin brillo, mala implantación, buena distribución.

▪ CARA: Redonda, proporcional al resto del cuerpo, íntegro, sensible. Presenta facies de dolor y preocupación. No hay lesiones.

▪ TÓRAXY PULMONES: Tórax elíptico, simétrico, de textura lisa, piel trigueña. No hay deformaciones, ni retracción. Respiración normal en cuanto a murmullos vesicular y bronco vesicular.

▪ APARATO CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos regulares, no soplos, pulsos periféricos palpables. Piel trigueña, íntegra, normo térmica.


▪ ABDOMEN: Sensible a la palpación superficial, blando...