Pae atención primaria






Caso Clínico: Atención Primaria













Valoración por Necesidades (Gordon)

Anamnesis

Mujer de 82 años
Enfermedades asociadas: EPOC, HTA
TA: 140/85
Antecedentes de caídas/accidentes: no tenemos datos para referenciarlo.
Patología crónica invalidante: EPOC
Hospitalización: no tenemos datos para referenciarlo
Tabaco: no fuma y no ha fumado nunca
Alcohol:bebe 1/2 vaso de vino en las comidas (no todos los días)

Nutrición

Peso: 42.200 Kg
Talla: 160 cm
IMC: 16.48
Pérdida de peso: Si (desde la última revisión en la consulta ha perdido 1.300kg)
Hay que tener en cuenta que los corticoides (medicación para el EPOC) hacen que disminuya el apetito y que se absorban peor los nutrientes
Número de comidas al día: 3 comidas al día (por verificarla de la comida, ya que la hija se va a trabajar y cuando vuelve hay veces que no la ha comido)
Dieta Mediterránea: Si (baja en Na y alta en proteínas; se recomienda adecuado aporte de calorías)
Ingesta líquidos: 1 litro aproximadamente (3 vasos de agua, 1 de leche y 1 de vino)

Escala de Norton:





Estado Físico General: 2
Estado Mental: 4
Actividad: 3
Movilidad: 4Incontinencia: 4

Puntuación: 17 (Riesgo mínimo o no riesgo)

Eliminación

No hay datos para poder referenciarlo, sin embargo, es posible que pueda tener riesgo de estreñimiento, ya que no camina, tiene una ingesta de líquidos escasa y no indica comer fruta, verdura y fibra.

Ocio / Ejercicio

Actividades de ocio: TV y caminar los sábados con su hija
Dedicación al ejercicio: caminar un rato elsábado si hace bueno
Disnea de mínimos
Casi no puede bajar y subir las escaleras al vivir en un tercer piso sin ascensor
Aunque no haya datos suficientes a priori, a la paciente le haría una valoración de riesgo de caídas mediante la escala de valoración J.H.Downton.

Sueño/Descanso

No tenemos datos suficientes para referenciar horas de sueño y si es reparador.
Duerme con O2 debido al EPOC.Durante el día tiene periodos de somnolencia

Cognitivo/Perceptivo

No tenemos datos suficientes para referenciarlo, sin embargo, deberíamos realizar una valoración cognitiva basándonos en los test de Pfeiffer, mini-mental, etc.




Rol/Relaciones

Riesgo Social: Si

Indicadores de Riesgo:

Vive con limitación de apoyo familiar: Si (con su hija)
Relación familiar conflictiva: SiFamilia con dificultad de asumir la atención: Si (su hija trabaja y solo puede estar con ella por la tarde) (el resto del día esta sola o con una vecina)
Vivienda inadecuada a las necesidades: Si (vive en un tercero sin ascensor)
Falta de recursos económicos: Si (recibe pensión de viudedad mínima)

Sexualidad

No tenemos datos suficientes para poder referenciarlo.
Estado Civil: Viuda desdehace más de 20 años


Identifica los problemas de Salud

HTA
EPOC
Disnea de mínimos (le cuesta respirar incluso estando sentada)
Soledad (problemas emocionales)
Vivienda inadecuada a las necesidades de la paciente
Bajo peso (por debajo de los límites de la normalidad)
Baja actividad/ejercicio
Apoyo social (mediante la trabajadora social dar soluciones y ayudas a su problema)Incumplimiento e la toma de medicación







Priorizar diagnósticos mediante taxonomía NANDA


1. Afrontamiento Familiar Comprometido
2. Riesgo de Soledad (Soledad no existe como tal en Dx enfermero)
3. Desequilibrio Nutricional por Defecto
4. Deterioro del intercambio de gases
5. Manejo Inefectivo del Régimen Terapéutico
6. Sedentarismo
7. Riesgo de caídas
8. Riesgo EstreñimientoDesarrollo de Diagnósticos Enfermeros


1. Afrontamiento Familiar comprometido:

He priorizado este diagnóstico enfermero, ya que si lo abordamos y conseguimos los objetivos que se muestran a continuación, los demás diagnósticos se solucionarían también en gran medida.

Características definitorias:

La persona de referencia se aparta del paciente
La persona de referencia...