Pae-Belen-Icc.Docx Subida Exitosa

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
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ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

CURSO: ADULTO II

ALUMNA: LAVADO CARDENAS ANA IVONE

CICLO: V

DOCENTE: BETHY AVALOS

2012

PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERIA

Nombre: R.C.S
Edad: 94 años
Persona de referencia: Nieta
Hospital: Belén
Fecha de ingreso:26-08-12
Motivo de ingreso: Disnea y dolor de espalda.
Recuento cronológico: Nieta refiere que hace varios días que empezó con dificultad para respirar, tos y dolor de espalda, por lo que fue traído por emergencia al hospital Belén, donde fue atendido y puesto en observación.
Estado actual: Paciente se encuentra en reposo con vía periférica pasando ClNa al 9%.. y con oxigenoterapia.
Dx. Médico:Paciente con ICC.

I. VALORACIÓN

1. Patrón Manejo-Percepción de la salud:
Nieta refiere que usuario fue ingresado por dificultad para respirar y mucho dolor en la espalda, también refiere que su abuelo es una persona sana que no ha estado internado anteriormente, que no presenta enfermedades neurológicas. No consume alcohol, tabaco ni medicamentos de manera habitual. Recibe tratamientocon furosemida, atorvastatina, losartan, enoxaparina, ASA y ceftriaxona, con reposo recomedado y posición semifowler.

2. Patrón Nutricional-Metabólico:
Consume dieta completa, no consume líquidos, con mucosas orales secas, no recuerda peso ni talla.

3. Patrón Eliminación:
Con diuresis de 400 ml desde las 8 am hasta las 12 pm, de color ambar.

4. Patrón Actividad-Ejercicio:Dificultad para respirar, se cansa con facilidad al caminar ( 10 ó 12 pasos ), semidependiente
Presenta pequeñas arritmias (ECG) y edema periférico.
Familiar refiere que es la primera vez que presenta la dificultad para respirar, no fuma, presenta tos no productiva, con sibilancias no aleteo nasal.
Gases arteriales:
PO2 DE 79,1 mmHg
PH 7,438
PCO2 28,9 mmHg
Oxigenando a través de mascarilla deventuri 23% en 3 litros y Saturando un 94%, no radiografía de torax, piel y mucosas pálidas.

5. Patrón Reposo-Sueño:
No tiene problemas para conciliar el sueño, duerme desde las 7 pm hasta las 5 am, sin problemas y no usa medicamentos.

6. Patrón Cognitivo-Perceptual:
Hipoacusico, no presenta dolor

7. Patrón Autopercepción-autoconcepto
Paciente refiere que esta tranquilo porque ya se siente mejor y no tiene conocimiento de su enfermedad.

8. Patrón Rol-Relaciones:
Nieta refiere que el usuario vive en Trujillo desde octubre del año 2011 pero que no se acostrumbra y quiere regresar a su pueblo, que antes de enfermar era una persona independiente, que le gusta conversar y contar sus anécdotas.

9. Patrón sexualidad reproducción:

10. Patrón afrontamientoal estrés:
Se siente tranquilo ya que expresa que esta mejorando su salud desde que esta en el hospital.

11. Patrón valores y creencias:
Profesa la religión católica.

EXAMEN FÍSICO:
a) Apariencia general: Adulto mayor de 94 años, no aparenta la edad que tiene, constitución delgada, movimientos corporales voluntarios, Hipoacúsico, regular estado de higiene, se muestra colaborador ely su nieta, con facies de tranquilidad, en posición semifowler.

b) Medidas antropométricas:
No se registran datos

c) Signos vitales:
* Pulso: 70 x´
* Respiración: 20 x´
* FC: 77 X´
* P.A: 140/50 mmHg

d) Piel y anexos: Adulto mayor de 94 años, no aparenta la edad que tiene, tez trigueño, normo térmica, sensibilidad conservada, uñascortas bien implantadas de color rosado.

e) Cabeza: Proporcional a su cuerpo, redondeada y simétrica, cabello con buena implantación, presencia de canas, cuero cabelludo integro.

f) Cara: Alargada, proporcional a su cuerpo, simétrica, normo térmica, con facies de tranquilidad.
g) Ojos: De color negros, cejas y pestañas...