Pae-bronquiectasia infectada

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACIÓN:

A. IDENTIFICACIÓN:

- Nombre : C G M
- H.C : 1055291
- Fecha de nacimiento : 16/07/1916
- Edad : 94 años
- Sexo : Femenino
- Grado de instrucción : Analfabeta
- Ocupación : No realiza ninguna actividad.
- Estado civil : Soltera
- Religión : Católica
- Fecha de ingreso al servicio : 23/11/2010
- Procedencia: Casa Grande
- Dirección : Eucaliptos Nº 154
- Forma de llegada :Por emergencia, con dificultad respiratoria
- Información brindada por : Sobrina, Z S D
- Nombre de la Institución : Hospital Regional Docente de Trujillo
- Servicio : Medicina A
- Número de cama : 223 B

Condiciones de vivienda : Según información recaudada en la Historia Clínica de la paciente vive en la casade la propiedad de una amiga es de un piso, construida de material noble, cuanta con los servicios básicos: agua, luz y desagüe. No crían animales en su domicilio.

B. EXAMEN FISICO GENERAL:

NOMBRE C G M
Apariencia general Mujer adulta mayor de 94 años de edad, contextura delgada, con una postura semi echada (semi Fowler), muestra una actitud retraída con facies de ansiedad.
Funcionesvitales Tº: 36, 4ºC
FC: 102 x´
FR: 20 x´
PA: 110/70
Medidas antropométricas Peso: 43 kg
Talla: 1, 45 m
Piel y tejido subcutáneo Normo térmica, seca, suave, pálida +/+++, turgencia y elasticidad disminuida, en las uñas se muestra un llenado capilar menos a 2 seg. Tejido subcutáneo escaso, no se evidencia edemas.
Cabeza Se observa cabeza simétrica; forma alargada y de tamaño proporcional alresto de su cuerpo, pómulos sobresalientes; implantación menuda del pelo; ausencia de parásitos; cabellos con regular estado de higiene; con presencia de canas, no hay presencia de seborrea o cicatrices.
Ausencia de zonas dolorosas, masas o depresiones.
Cara Se observar cara alargada, pómulos sobresalientes; volumen proporcional al resto de su cuerpo; muestra facie de ansiedad, desorientación,preocupación; piel color trigueña, con presencia de manchas de color marrón; ausencia de masas y de zonas dolorosas; presencia de arrugas.
Ojos Se observan escleróticas blanquecinas; conjuntivas pálidas; pupilas isocóricas, fotoreactivas; ausencia de orzuelos; permeabilidad e integridad del aparto lacrimal conservado, presencia de miosis y midriasis.
En la palpación ocular no hay masas, ni dolor;la consistencia es blanda.
Nariz Se observa nariz pequeña; posición de tabique recto, simétrica, proporcional al tamaño de su cara; permeabilidad el lado derecho, en el izquierdo está instalada la sonda nasogástrica; no se observan masas; no hay dolor ni crepitaciones.
Oídos Se observa el pabellón auricular bien implantado, no guarda simetría e integridad, debido a que la oreja izquierda tieneuna pequeña rotura; regular estado de higiene.
No refiere dolor; es movible.
El sentido del oído a disminuido.
Cavidad bucal Labios secos; mucosa bucal pálida, ligeramente seca. Lengua pálida, papilas gustativas blanquecinas.
No hay presencia de piezas dentarias
Se observa placa bacteriana alrededor de esta.
Presenta reflejo nauseoso.
Cuello Se observa cuello simétrico; no hay presencia demasas; mantiene una inclinación hacia la derecha. La tiroides no palpable.
En la auscultación no se escuchan anormalidades.
Tórax Tórax elíptico, simétrico; el diámetro antero posterior es menor que el transverso; respiración torácica, 20 por minuto, normal; Columna vertebral con curvatura dorsal (cifosis), respiración torácica simétrica, ausencia de cicatrices.
En la palpación, ausencia demasas; piel suave; expansión torácica simétrica y conservada;
Frecuencia cardiaca 102 pulsaciones por minuto y su presión arterial es 110/70 mmHg
Mamas simétricas; tipo III.
Abdomen Abdomen blando, Piel flácida, excavado, no doloroso a la palpación, no se palpa masas.
Sistema nervioso Paciente adulta mayor se encuentra un poco confusa en Espacio y Tiempo. Responde al llamado por su nombre....