PAE cardiologia

L estaba
UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
(PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO)

I. FASE DE VALORACIÓN
1. Elección del Caso
1.1 Datos de Filiación
Paciente: BQS
Edad: 70
Sexo: Masculino
Etapa de la Vida: Vejez
Lugar de Nacimiento: Lima
Fecha de Nacimiento: 31/03/1941
Grado De instrucción: Primariaincompleta
Ocupación: Chofer
Estado Civil: Casado
Número de hijos: ---
Religión: Católica
Domicilio: Callao
1.2 Motivo de Ingreso:
Paciente ingresa al servicio de emergencia por estar hipoactivo, presentar taquipnea e hipoglucemia. En el EKG muestra la onda ST disminuida V3, V4, V5 y V6, enzimas cardiacas altas y creatinina elevada. Semanas atrás presento disnea nocturna, ligero edema enMMII, expectoración nocturna y ortopnea.
1.3 Antecedentes Patológicos:
Personales:
HTA (hace 2 años)
DBT (hace 11 años)
AIT (2008)
Angina (IMA previo)
VHI

1.4 Diagnóstico Médico:
Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia respiratoria aguda
Síndrome de hiperreactividad bronquial
Falla cardíaca crónica de etiologia isquémica
Insuficiencia renal crónica
Diabetes Mellitus nocontrolada
1.5 Tratamento Médico:
Dieta blanda para Diabetes: 1500calorías
Reposición oral
No lácteos, no grasas, no fibra.
Jeringa salinizada
ASA 100mg VO c/24h
Clopidogrel 75mg VO c/24h
Atorvastatina 80mg VO c/24h
Nitropack DR 1mg VO C/12h
Lozartan 25mg VO c/12h
Espironolactona 25mg ½ tab c/24h
Pantoprazol 40 mg VO c/24h
Fluimucil 600mg VO c/8h
Cefuroxina 500mg VO c/8h
Nebulizacion c/suero fisiológico
Bromuro de Ipratropio c/8h
CFV
BH + peso diario

2. Recolección de Datos:
Dominio 1 Promoción De La Salud:
Diabetes Mellitus no contralada
Dominio 2 Nutrición:
No hay datos relevantes
Dominio 3 Eliminación:
No hay datos relevantes
Dominio 4 Actividad-Reposo:
Paciente en cama, en posición semifowler, recibiendo su primera nebulización del día.
Con dx de IMA, FCCDominio 5 Percepción-Cognición:
Paciente despierto orientado en tiempo, espacio y persona.
Dominio 6 Auto percepción:
No hay datos relevantes
Dominio 7 Rol-Relaciones:
No hay datos relevantes
Dominio 8 Sexualidad:
No hay datos relevantes
Dominio 9 Afrontamiento Y Tolerancia Al Estrés:
No hay datos relevantes
Dominio 10 Principios Vitales:
No hay datos relevantesDominio 11 Seguridad-Protección:
Presenta catéter venoso periférico en miembro superior izquierdo.
Dominio 12 Confort
No hay datos relevantes
Dominio 13 Crecimiento Desarrollo
No hay datos relevantes
2.1 Entrevista
2.1.1 Datos Objetivos:
PA: 120/70
FC: 76X´
FR: 20X´
T: 36.7 ºC
2.1.2 Datos subjetivos:
Paciente refiere sentirse bien
2.2 Observación
Paciente adulto mayor de semblantedecaído, en posición semifowler y con mascara de venturi. Orientado en tiempo, espacio y persona, colaborador. Piel tibia, cabeza normocefalica, tórax simétrico. Presenta vía periférica en MSI, movilidad de MMII, sin presencia de edemas.
2.3 Examen Físico:
Piel y mucosas: Piel tibia
Cabeza: Normocefalica
Cabello: Encanecido, con buena distribución.
Rostro: Facie decaida
Ojos: Pupilasisocoricas, fotoreactivas.
Fosas nasales: Ausencia de secreciones
Orejas: Sin ninguna alteración
Boca: ---
Cuello: ---
Tronco: Simétrico.
Abdomen: ---
Genitales: Sin alteraciones
Extremidades superiores: Catéter venoso periférico en miembro izquierdo
Extremidades inferiores: En buen estado, sin presencia de edemas.

Documentos o Medición
Glucosa 172 mg/dl.
CPK 159
CPK-MB NHRAGA
PH: 7.37
PCO2: 35
PO2: 75.3
SaO2:95.3%
Hematocrito: 36
Hemoglobina: 12 gr/dl
Na: 130 mEq/l
K: 4.32 mEq/l
Cl: 103.6 mEq/l
Ca: 1.19 mEq/l



II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
SEÑALES (DOMINIO-CLASE)
DEDUCCIÓN/BASE TEÓRICA
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
PROBLEMA
FACTOR RELACIONADO...