Pae cirugia

UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFEMERIA

ESTUDIO DE CASO
P.A.E

INTERNADO HOSPITALARIO
DE ENFERMERIA

TUTORA:
LIC. MONICA SALINAS VEGA

INTERNA:
OLIVA LOAYZA, DENISSE GISELL

AREA DE ROTACION:
CIRUGIA CABEZA-CUELLO

CICLO:X

2010

ESQUEMA DE PROCESO DE ENFERMERIA

I.- FASE DE VALORACIÓN

1.- ELECCIÓN DEL CASO

1.1. - DATOS DE FILIACIÓN

Nombre : R. A. M.
Sexo : Masculino
Etapa de vida : Adulto Mayor
Edad Cronológica : 75 años
Lugar de Nacimiento : Chincha - Ica
Procedencia : Ica
Grado de instrucción : Secundaria
Ocupación :Imprenta
Estado Civil : Casado
Procedencia : Emergencia
Fecha de Ingreso : 02/08/10
Religión : Católica
Domicilio : Miguel de los Ríos 161 – 3er piso La Victoria.
Persona responsable : M. R. V. (Hija)
Teléfono : 996969652

1.2.- Motivo de Ingreso

Refiere esposa del paciente que hace 8 meses inicia su enfermedad con una sensación de cuerpoextraño en la garganta, que le produce tos poco exigente al inicio, de curso progresivo, no productivo, hace 6 meses presenta disfonía de curso progresivo, hace 3 meses presenta disfagia, inicialmente a sólidos, luego a líquidos, refiere que sufre episodios a disnea, con sensación de falta de aire a predominio nocturno, además marcadas halitosis, acude a hospital Arzobispo Loayza (Gastroenterología),donde se le realiza laringoscopia, encontrando un tumor que ocluye la luz a nivel supra glótico, que no permite el acceso a otras estructuras y necrosis en parte del tumor.
Paciente acude a emergencia de este hospital donde se le realiza TEM con ventana laríngea reportándose un tumor supra glótico localmente avanzado e infiltrante a órganos vecinos, paciente es ingresado para completarestudios de estadiaje y evaluación por especialidad.

1.3.- Antecedentes Patológicos

Cirugías Anteriores:

* 25/06/10 Traqueotomía + Biopsia por laringoscopia directa en este hospital.
* 30/06/10 Colocación de sonda de gastrostomía.
* 07/07/10 Acceso infra clavicular derecho; sonda de gastrostomía en cavidad peritoneal.

Antecedentes Familiares:

* Padre: Con Diagnostico.Diabetes Mellitus
* Madre: Con Diagnostico. Diabetes Mellitus, Asma
* Hermana: Con Diagnostico. Diabetes Mellitus

1.4.- Diagnostico Medico

* Cáncer de Laringe

1.5.- Tratamiento Medico

* Dieta hiperproteica por gastrostomía, volumen 2000 cada 24 hrs.
* Diclofenaco 75 mg. PRN dolor.
* Cefalexina 500 mg. Cada 8 horas por sonda de gastrostomía.
* Ranitidina 300 mg.Noche.
* Paracetamol + Codeína por sonda de gastrostomía cada 8 horas.
* Alprazolam 0.5 mg. Noche.
* Nebulización Berotec 5 gotas + ClNa 5cc cada 12 horas.
* Pomada de Aluminio por 30 días.

2.- RECOLECCION DE DATOS

2.1.- Datos Subjetivos (Según Dominios)

VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO

DATOS GENERALES
Nombre del paciente:…. R.A.M..…. Fecha de Nacimiento:..04/07/1935… Edad:75 años.
Fecha de ingreso al servicio 02 de Agosto del 2010……….. Hora 9:30 a.m.
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( X ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla (X)
Peso: ……60 kg……. Estatura: …65 cm….….. FC: ….85 x’…
T°: 36.6º C…
Fuente de Información: Paciente ( ) familiar/amigo (X) Otro:

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADY QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros:
Cirugías: Si (X) No ( ) Especifique: …Traqueotomía y Gastrosotomia…… Fecha:……25/06/2010 y 30/06/2010……
Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )
Signos y síntomas: ……………………………….. …………………………

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase...