PAE Citomegalovirus

Proceso de Atención de enfermería
I. Datos personales:
II. Antecedentes mórbidos:
III. Antecedentes quirúrgicos:
IV. Antecedentes obstetrícos:
V. Antecedentes familiares:
VI. Tratamiento farmacológico: Kivexa, Stocrin y Cotrimoxazol Ganciclovir 300mg cada 12 horas EV, Nefersil 1amp cada 8horas si presenta dolor, Cotrimoxazol 1gr al día, Colutorio de Nistatina cada 6horas, Azitromicina1gr a la semana y Omeprazol 20mg/día.

VII. Examen Físico:
Paciente despierto, activo, lúcido, con buena orientación temporoespacial, colabora con entrevista, en posición Fowler.
Piel de espesor y superficie normal, húmeda, turgente y elástica, sensibilidad normal y fanéreas conservadas.
Sistema muscular con movilidades activas y pasivas conservadas, tono y trofismo normal.
Sistema venosoconservado, no se ven ni se palpan ganglios ni trayectos linfáticos, no se observan várices.
Cabeza: Normocráneo, buena implantación y distribución pilosa. Párpados y globos oculares móviles, presenta ictericia en escleróticas, conjuntivas pálidas. Fosas nasales permeables. Cavidad bucal con piel indemne, labios simétricos y móviles, en mucosas y lengua se observan lesiones aterciopeladas yblanquecinas y tejido rojizo. Número, aspecto e implantación dentaria conservada, no se observan caries. Pabellón auricular limpio, de forma y aspecto conservado y normoimplantado.
Cuello: Simétrico, no se observan tumoraciones ni ingurgitación yugular. No se palapan ganglios ni tiroides. Se observa y palapa pulso carotídeo.
Tórax: Simétrico, normolineo, con Frecuencia respiratoria 16 por minuto,con amplitud y ritmo normales. No se observa dificultad respiratoria. Se observan máculas en la zona media.
Abdomen: Blando, indoloro y depresible, simétrico. No se observan estrías ni cicatrices.
Extremidades superiores simétricas, con VVP en antebrazo derecho, piel hidratada, sin presencia de lesiones, uñas limpias, cortas y planas.
Extremidades inferiores: simétricas, piel hidrata da sinpresencia de hongos, hiperqueratosis ni malformaciones en los pies.
Riesgo de caídas: Según Escala de J. H Dawnton
-Bajo riesgo: menor o igual a 3
-Alto riesgo: mayor de 3
Puntaje del paciente: 2 pts riesgo bajo
Riesgo de UPP: Según Escala de Norton
-Entre 5 y 11: riesgo elevado
-Entre 12 y 15: riesgo moderado
-Entre 16 y 20: riesgo mínimo
Puntaje del paciente: 20pts riesgo mínimo de UPP

VIII. Historia de enfermería


IX. Evaluación de 14 necesidades según Virginia Henderson:

1.- Respiración – circulación:
Frecuencia:_16 resp/min. Amplitud: superficial___ profunda___ Ritmo: ____________
Enfermedad pulmonar: si___ no_x_ cual____________________________________
Tos: _ NO_ __ tipo: seca___húmeda productiva___ frecuencia:____ veces al día ____veces noche
Expectoración: si___ no__x___ tipo: serosa___ mucosa___ purulenta___ hemoptoica___
Sensación de ahogo: si___ no__x___ disnea___ de esfuerzo___ decúbito___ nocturna___
Bradipnea_________ taquipnea_________ murmullo vesicular: si___ no__x___
Tórax: normal______ en tonel______ en quilla______ excavado_______
Dolor toráxico:si___ no__x___ localización:
Hipoventilación:__________ hiperventilación_____________
Permeabilidad de la via nasal: buena__x____ regular____ mala____
Cianosis periférica: si___ no__x___ cianosis central: si___ no__x___ oxigenoterapia____
Tabaquismo: si___ no__x___ n° de cigarrillos/día_____ ha dejado de fumar desde______
Adicción drogas___no__cuales______________________________________________________
Posición que utiliza para respirar mejor_____________________________________________
Juicio clínico:
Necesidad Satisfecha, sin alteraciones.


2.- Termoregulación
Temperatura: bucal___ rectal___ axilar__x___ T°_36,6__ hora_07:00__
Fiebre: si___ no__x___ hipotermia si___ no__x___ ganglios palpables si ___ no__x___
Arteria temporal palpable: si___ no__x___...