PAE clínica médica

Recolección de datos y valoración de enfermería

I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre: Fabián Raúl
Servicio: Clínica Médica
Habitación: 3. Cama: 1. Edad: 44 años. Grupo sanguíneo: 0 +
Dirección: Localidad El Fortín.
Estado civil: Casado Escolaridad: Primaria
Ocupación: Albañil
Peso: 75 Talla: 1,75 m. Experiencia de hospitalización previa: No
Diagnóstico médico o Hipótesisdiagnóstica: Traumatismo de Cráneo Encefálico Severo.

I. VALORACIÓN
Motivo de consulta o internación: Por accidente de tránsito sufre un Traumatismo de Cráneo Encefálico Severo.
Historia de la enfermedad actual: No presenta.
Historia de salud familiar: No se pudo verificar.
Factores de Riesgo:
-BIOLOGICOS: Sistema Inmune deprimido.
-AMBIENTALES: Riesgo de infecciones
-SOCIALES –CULTURALES:
-ECONOMICOS: complejidad y costo del tratamiento.
-DE COMPORTAMIENTO:
Medicamentos que utiliza en su casa: Ibuprofeno, Buscapina, Aspirina, Cremas.

II. ESTADO DE SALUD ACTUAL
Patrón nutricional metabólico
Dieta habitual. Alimentos preferidos. Alimentos que rechaza.
Come: Solo: No Necesita ayuda. Número de comidas al día.Suplementos dietarios.
Tipo y cantidad de líquidosque ingiere diariamente.
Características de la masticación y deglución: Imposibilitada.
Cambios recientes en el peso y apetito: No se puede valorar.
Alimentación enteral: Si Tipo de sonda: Gastrostomía.
Tolerancia a la alimentación enteral: Buena.

Patrón de eliminación
Piel: diaforesis, características: Abundante, con olor.
-Intestinal
Materia fecal: características (color, olor,consistencia): Sólida, con períodos de diarrea. Olor y color normal (marrón).
Frecuencia: Normal. Cantidad: Normal. Hora habitual: Noche.
Fecha de la última deposición.
Medidas de ayuda que usa para favorecer el tránsito intestinal (laxantes, jugos, cigarrillos,
supositorios de glicerina, enema): Ninguna
Presencia de dispositivos mecánicos: No
Cambios recientes en los hábitos intestinales: NoHemorroides: No Cuanto afectan el hábito de defecación.
Características del abdomen: Normal.
Ruidos hidroaéreos: No verificado
Eliminación de gases: Si.
Drenajes: No.
-Urinaria
Diuresis: características: Normal (Suigéneris).
Frecuencia diaria: No se puede precisar
Cantidad: 1500 cm3 diarios aproximadamente.
Hora habitual. Motivos por los que lo modifica.
Medidas de ayuda parafavorecer la diuresis (diuréticos, agua, otros: Ninguno.
Micción dolorosa. Uso de pañal: Si. Uso de protectores: No
Sonda Vesical: Si. Colector Peneano: No.
Antecedentes familiares de problemas de este patrón.
Drenajes: No.

Patrón de descanso y sueño
Descanso: total.
Posición que adopta en la cama: Decúbito dorsal.
¿Se siente incómodo? No se puede precisar.
Medidas que utilizapara dormirse (té, baño, posición, almohadas, etc.): Almohadas.
Patrón de higiene e integridad de los tegumentos
Hábitos de higiene que posee con relación al cuerpo, la boca, las manos, los pies, los genitales: Baño en cama, sin colaboración del paciente.
Frecuencia: Diario, dos veces al día.
Elementos que utiliza habitualmente durante y después del baño: Jabón, Shampoo, toallas, Cremahidratante, cicatrizante y regeneradora, fécula de maíz, perfume, desodorante.
Vestido: características (condición de higiene, relación con las condiciones climáticas y de
protección).
Dispone de muda de ropa para cambiarse: Si.
Nivel de dependencia: Total.
-Mucosas e integridad de la piel
Características: Presenta dermatitis en espalda, escaras en zona sacra, úlceras por presión en amos talones,en estadio II.
Incisión/es: localización: Zona abdominal (Gastrostomía)
Edemas: Localización. Características.
-Uñas
Color del lecho ungular: Rosado Espesor.

Forma de la uña: Redondeada estado de los tejidos que lo rodean: mal estado

-Cabello y cuero cabelludo
Características: Normal, prolijo. Presenta herida en cuero cabelludo en zona parieto-occipital derecho.

Patrón de...