Pae clinica infantil

VALORACIÓN

Primera etapa del método enfermero e incluye la obtención, confirmación, clasificación y organización de los datos de manera sistemática, además de la debida documentación.

VALORACIÓN FÍSICA

1. Aspecto general.

2. Temperatura (anotar si es oral, rectal o axilar) 36.7 C axilar.

3. Piel:

➢ Color: ligera palidez en miembros pélvicos

➢ Temperatura: 3.7C

➢ Turgencia: Adecuada (regresa a su posición normal)

➢ Lesiones: Rash en espalda y tórax, en la frente y cabeza puntos blancos.

➢ Edema: no presenta

➢ Excoriaciones: irritación de la piel, ocasionada por rosadura de pañal.

4. Cabeza:

➢ Tamaño, forma: Normocefalica

➢ Fontanelas y suturas craneales: fontanela anterior separada y posterior cerrada5. Cuello: cilíndrico sin edemas

➢ Piel: integra

➢ Ganglios: No palpables

➢ Tráquea: central desplazable

➢ Ingurgitación yugular: ausente

6. Ojos (aspecto, drenaje)

➢ Pupilas (tamaño, iguales, reactivos a la luz) simétricos, y reactivos a la luz

➢ Visión: responde a los estímulos visuales

7. Boca y faringe:

➢ Mucosas (color, humedad,lesión) : Rosadas, húmedas, sin lesiones.

➢ Dientes: No tiene.

➢ Faringe: (enrojecido, exudado, amígdalas) irritada y con presencia de secreciones

8. Oídos (aspecto, drenaje)

➢ Audiometría

➢ Responde a estímulos auditivos: si

➢ Utiliza aparatos auditivos: No

9. Pulsos: (radial)

➢ Frecuencia 142 por min

➢ Ritmo: rítmico

➢Calidad: fuerte

10. Presión arterial: anotar si se toma por palpación, Doppler) No

11. Respiraciones:

➢ Frecuencia: 48 X’

➢ Calidad (incluyendo signos de compromiso respiratorio) disnea en reposo y tiraje intercostal

➢ Sonidos respiratorios: estertores y sibilancia

12. Abdomen:

➢ Ruidos abdominales: Presentes y activos

➢ Cicatrices: No

➢ Prótesis:No

13. Genitales:

➢ Tamaño: Desarrollados de acuerdo a su edad.

➢ Coloración: rosados

➢ Descenso de los testículos:

➢ Secreción: No presenta

14. Capacidad funcional (movilidad y seguridad):

➢ Presencia/ausencia de reflejos primarios: reactivo a estímulos táctiles
Capacidad motora gruesa y fina: motoras gruesas: Levanta su cabeza, la voltea de un lado aotro y la sostiene, motoras finas: si tocamos la palma de su mano, la cierra con fuerza, puede agarrar objetos como su sonaja pero difícilmente toma objetos pequeños, logra pasar objetos con una mano y pasarlos a la otra

➢ Mano dominante: Aún no define.

➢ Movilidad y uso de las cuatro extremidades: si

➢ Fuerza, agarre: Si

➢ Uso de aparatos (silla de ruedas, prótesis,muletas): No

15. Estado mental:

➢ Orientación: debido a su edad no se encuentra ubicado en tiempo y lugar y espacio

➢ Nivel de conciencia: Consiente

➢ Dolor (presencia, ausencia, localización, descripción)

➢ Uso del idioma (capacidad y cantidad) No

➢ Capacidades personales, sociales (por ejemplo: autocuidado, comunicación no verbal) responde a caricias ypercibe el estado de ánimo de la madre

➢ Crecimiento y desarrollo:

*Desarrollo cognitivo: se inquieta al escuchar, y percibir algo nuevo

*Desarrollo psicosocial: Se encuentra activa a los estímulos de la madre. (Sonríe, llora)

INSTRUMENTO DE VALORACIÓN DEL MODELO DE DOROTEA OREM

FACTORESCONDICIONANTES BÁSICOS

A) Información de identificación

Iníciales del niño:
Ecmi Betzaida Martínez Carrera (EBMC) .
Nombre de la madre o responsable del cuidado del niño:
María Martínez Carrera .
Religión:
Luz del Mundo...