Pae - coledocolitiasis

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS
FILIAL AREQUIPA

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Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Enfermería

INTERNADO II

Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo

Servicio: Cirugía Abdominal

Coordinadora: Lic. Juana Huancollo

Presentado por:

Oscar Guillermo Arce Abarca

Arequipa

2010

Escuela Académico Profesional de Enfermería
INTERNADO INTEGRAL II

INFORMEDEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

AL PACIENTE HOSPITALIZADO

Nombre y apellidos del estudiante: Oscar Arce Abarca PAE Nº: 4
Hospital: Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo
Servicio: Cirugía Abdominal Nº de cama: 628 - A Nº Historia Clínica: 261560
Vº Bº de la tutora o Jefe de servicio: Lic. Juana Huancollo
Fecha de Inicio y fecha de finalización del PAE: 21/04/10I. VALORACIÓN

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

- Nombre y apellidos: Ponce Ortega Carmen
- Edad: 46 años
- Sexo: Femenino
- Lugar de origen y lugar de residencia: Las dalias 102 – Cerro Colorado - Arequipa
- Grado de Instrucción: Superior – Técnico de Enfermería
- Ocupación: Técnico de Enfermería
- Estado civil: Casada
- Fuente de información: H Cl – Paciente- Fecha de ingreso al hospital: 02-03-10

MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA: Acude por emergencia por ictericia y prurito, donde es diagnosticada con coledocolitiasis.

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente consciente en posición decúbito dorsal, se moviliza, con sonda naso yeyunal pasando ensure a 75 cc/hr.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Madre 65 años AS Hermanos 6, uno condiabetes mellitus
Padre fallecido 79 años Hijos 1 (8 años) AS Esposo 46 años AS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Parto eutócico, hospitalario Goyeneche, no refiere si recibió todas las vacunas.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (Médico, quirúrgicos y traumatismos): Asma (–) HTA (-) Hospitalizaciones (-) Diabetes (–) TBC (-) Alergias (–) Accidentes (–) Transfusiones (–)Medicación (–) Cirugías (-)

1. EXAMEN FÍSICO

7.1. Examen físico general:
a) Inspección general: buen estado general, buen estado de higiene, buen estado de hidratación, regular estado de nutrición. LOTEP. Colabora con interrogatorio. Se encuentra en posición decúbito dorsal
b) Piel: trigueña, tibia, turgor y elasticidad conservada.
c) Signos vitales: FC 80 x´ FR 20 x´ PA90/60 mm. Hg Tº 37 ºC
d) Antropometría: Peso 43 kg. Talla 1.55 m. IMC: 17.9 Delgadez

7.2. Exploración físico regional o por sistemas:

Examen Físico Regional.- Examinar:
- Cabeza. Normocéfalo, no tumoraciones, buena implantación capilar, cabello en adecuada cantidad, color negro.
Ojos simétricos, conjuntivas rosadas.
Nariz, normorrinea, sonda nasoyeyunal(06/04/10)
Boca, labios simétricos, mucosas húmedas
- Cuello. Cilíndrico móvil, no adenopatías, ni tumoraciones
- Tórax. Simétrico, complexión normal, no presencia de roncantes ni ruidos agregados.
- Abdomen. B/d no doloroso a palpación, RHA normales en intensidad y frecuencia, cicatrices por intervención
- Columna vertebral. Con curvatura anatómica, fisiología yanatomía normal
- Extremidades. Miembros superiores e inferiores simétricos, movilidad activa y pasiva conservada
Examen Físico por Sistemas y Aparatos.- Examinar:
- Sistema Respiratorio. No complicaciones
- Sistema Cardiovascular. No complicaciones
- Sistema Digestivo. Sonda nasoyeyunal
- Sistema Hemolinfopoyético. No complicaciones
- SistemaEndocrino. No complicaciones
- Sistema Osteomioarticular. No complicaciones
- Sistema Genitourinario. No complicaciones
- Sistema Nervio. Pupilas isocoricas, fotoreactivas, Glasgow 14

2. EXÁMENES AUXILIARES:
Tomografía abdominal 15/04/10
Pancreatitis necro hemorrágica
Hepatomegalia

Proteína C reactiva 14/04/10
2.10 mg/ml

3. DIAGNÓSTICO MÉDICO:
a) De...