pae de colelitiasis

Datos generales:
 Nombre de la Persona : P. R. T.
 Sexo : Femenino
 Edad : 39 años
 Dirección : psj. Nauta 203
 Grado de Instrucción : 3er año de secundaria
 Fecha de Ingreso : 12/08/13
 Motivo de Ingreso : dolor en el hipocondrio derecho
 Diagnostico Medico : Colecistitis Calculoso
 Antecedentes Familiares : Ninguna sin importancia.
 AntecedentesPersonales : Hace 2 años presenta cólico abdominal y hace 3 meses con episodios respectivos en el hipocondrio derecho
 Enfermedad Actual : Colecistitis Calculoso
 Exámenes auxiliares : Signos Vitales (P/A= 130/70mmhg, T= 37.7ºC., ecografía abdominal, hemograma completo, grupo sanguíneo, factor RH.)
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
• Tramadol 50mg E. V.
• Metamizol 1.5mg. c/8Hrs. E.V.
• Cefazolina 1gr
• 1gr. c/12hras


 Aspecto general: paciente poco comunicativa facies pálidas, se le observa en aparente estado general, regular estado de higiene, lucido orientado en tiempo, espacio, persona (LOTEP), presenta vía periférica permeable prefundiendo cloruro al 9‰ a 45 gotas por minutos por pasar 450cc.
 Piel: pálida, t = 37. 7ºC.
 Cabeza: normo cráneo.
 Cara:poca comunicativa facies pálida.
 Nariz: fosas nasales permeables, mucosa húmeda
 Boca- labios: ausencia de piezas dentarias y en estado regular de higiene.
 Cuello: móvil y simétrico a nivel de las mamas.
 Tórax: normal, ruidos audibles, ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
 Abdomen: ligeramente balonado, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho EVA (6/10).
 Genitourinario: micción espontanea, no disuria, ano y recto diferido.
 Miembros superiores: presenta vía periférica permeable prefundiendo cloruro al 9‰ a 45 gotas por minutos por pasar 450cc.



DOMINIO 1: PROMOCION DE SALUD
 Presenta herida operatoria, con gasas húmedas con secreción sanguinolenta.
 Aparente regular estado de higiene.
DOMINIO 2: NUTRICION
 Ausencia de piezas dentarias.DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN
 Colecistitis calculosa.
DOMINION 12: CONFORT
 Paciente refiere dolor intenso.
 Paciente refiere: dolor leve a la movilización continúa con catéter periférico. Mano (día 3).
 Refiere que tiene nauseas y a veces vomita secreción verdosa.







































DATOS SUBJETIVOS
DATOS OBJETIVOS

Hace dos años presenta cólico abdominal y episodios repetitivos de dolor hace tres meses en hipocondrio derecho.

 Refiere nauseas, a veces vomita secreción verdosa.


 Refiere dolor leve a la movilización.








 C.F. V.
 Dx. Medico Colecistitis calculosa.
 Facies pálidas.
 Se le observa en aparente regular estado de higiene.
 Se le observa lucido, orientado entiempo, espacio y persona.

 Ausencia de piezas dentarias.

 Presenta vía periférica en miembro superior(NaCl al 9%ₒ)
 Abdomen ligeramente balonado, doloroso a la palpación profunda.
 Tratamiento farmacológico.
 Examen de laboratorio.
 Presenta herida operatoria con gasas húmedas con secreción sanguinolenta.





DATOS RELEVANTES
BASE TEORICA DATOS PRIORIZADOS POR DOMINIOS Paciente P.R. T. de 39 años.
 C. F.V.
 Aparente regular estado de higiene.
 Ausencia de piezas dentarias.
 Tratamiento farmacológico: Tramadol 50mg EV, metamizol 1.5mg c/8h. EV, Cefazolina 1 g. EV C/12 h.
 Presenta herida operatoria con gasas húmedas con secreción sanguinolenta.
 Refiere dolor leve a la movilización continua.



Colecistitis: Es una inflamación de la pared de lavesícula biliar. El proceso inflamatorio una vez iniciado genera cambios notorios que evolucionan desde una simple congestión, pasan por una fase de supuración, otra de gangrenarían y otra de perforación. Resulta todo una consecuencia de la respuesta inflamatoria que se genera. Y esta comienza con el infiltrado celular, la extravasación de líquido y la consecuencia fisiológica concomitante, que...