Pae De Cuidados De Enfermeria

CASO CLÍNICO CRISIS ASMÁTICA
Agosto 2010

Alejandro V. S de 4 años de edad sexo masculino, con 12 horas de hospitalizado, se encuentra en el servicio de Pediatría del HSB, cama 319. A la evaluación llenado capilar < 2”, polipneico, tos seca exigente, roncantes difusos en ambos campos pulmonares + sibilantes en la inspiración y espiración prolongada, se observa tiraje sub costa,intercostal y supraclavicular moderado, no cianosis, no aleteo nasal, abdomen BD, recibe oxígeno por sistema Venturi con FiO2 50% + infusión de Dextrosa c/ electrolitos por catéter de vía periférica a XVI gotas por minuto.
Dx médico:
Crisis asmática moderada + Asma persistente
Funciones Vitales:
T° 37,5°C (axilar) FR: 40X’ FC: 110 X’ SO2 89% (sin 02) y 95% (con O2)
Antropometría:
Peso:19.2 Kg Talla: 108 cm
Terapéutica:
* Leche evaporada al ½ + azúcar 5% 750 cc /3 tomas
* Dieta blanda

* Dextrosa 5% 1000cc
ClNa 20% 15 cc XVI gotas X’
Cl K 20% 10 cc

* Dexametasona 1,5 mg IV c/6 horas
* Nebulización con Fenoterol 0.5% 6 gotas + 5cc de SF c/hora
* Inhalación con Bromuro de Ipratropio 20 mcg 2 puff c/2 horas
* Inhalación con Budesonida200 mcg 1 puff c/12 horas
* Metamizol 400 mg IV si la T° > ó igual a 38.5°C
* Oxigenoterapia para mantener SO2 > 93%
* CFV + BHE (control de funciones vitales + balance hídrico estricto).

Resultados del Laboratorio:

* Examen de orina normal
* Hemograma:
* Leucocitos 12,600
* Abastonados 3%
* Segmentados 63%
* Hcto: 36%
* Hb: 12.2 g/dl
*PCR = Negativo

Balance hídrico: (de 24 horas, recolectado desde q ingresó a la emergencia).

* Vía oral = 570 cc
* IV = 576 cc
* Orina = 780 cc
* Deposición pastosa 200 gr
* P Insensibles: 308 cc

GUÍA DE ESTUDIO:

Realizar la valoración por patrones funcionales de la salud
Identificar los datos significativos
Analizar los datos significativos e identificar losdiagnósticos de enfermería según la NANDA.
Priorizar los diagnósticos de Enfermería según el riesgo de vida del paciente
Elaborar el plan de cuidados didáctico (diagnóstico, objetivo/resultado esperado, intervención, fundamentación científica y ejecución).

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES


PATRÓN ACTIVIDAD EJERCICIO

ACTIVIDAD RESPIRATORIA:

* Tos seca y exigente
*Roncantes y sibilantes a la inspiración
* Polipnea
* Tiraje SC, IC y supraclavicular
* Espiración prolongada
* Saturación de oxígeno 89% (S/O2), 95% con O2 FiO2=50%
* FR = 40 X’
*
ACTIVIDAD CIRCULATORIA:

* Catéter de vía periférica
* FC: 110 X’

AUTOCUIDADO:

* Grado II

PATRÓN PERCEPCIÓN – CONTROL DE LA SALUD

* Crisis asmática moderada + asmapersistente
* 4 años de edad.

PATRÓN NUTRICIONAL METABOLICO

* T° 37.5° C (axilar)
* Hemoglobina 12.2 gr/dl
* Peso 19.2 Kg
* Balance hídrico ( - )

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

I. Características definitorias: Tos seca, exigente e inefectiva, sonidos respiratorios adventicios (roncantes y sibilantes a la inspiración), FR= 40X’.

Diagnóstico de Enfermería:Limpieza ineficaz de vías aéreas RA retención de secreciones. (00031).
Dominio 11: Seguridad / Protección
Clase 2: Lesión física

Objetivo / R. esperados:
Paciente presentará limpieza eficaz de vías aéreas en 48 horas.
* Paciente presentará buen pasaje aéreo a la auscultación.
* Paciente presentará secreciones fluidas y en menor cantidad durante el turno.

Intervenciones deEnfermería:

1. Mantener en posición semifawler.
2. Nebulizar con Fenoterol 0.5% 6 gotas + 5 cc de S.F. c / hora
3. Aspirar secreciones PRN
4. Valorar características de las secreciones
5. Realizar fisioterapia respiratoria. (Vibro terapia)
6. Ayudar a que se movilice el niño c/2 hrs.
7. Ofrecer líquidos claros tibios 250 cc en el turno.
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