PAE DE ENFERMERIA LAPAROTOMIA EXPLORADORA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
ETAPA DE VALORACION
 RECOLECCION DE DATOS.
HISTORIA CLINICA
Datos Biográficos Del Paciente:
NOMBRE: Elmar Orlando Arrué Barrientos.
EDAD: 39 años. FECHA DE NACIMIENTO: 4-5-1973
SEXO: masculino.
ESTADO CIVIL: casado.
NOMBRE DEL ESPOSO: Marina Novales de Arrué.
OFICIO: Contador.
DOMICILIO: 10ª. Avenida, 10-66, zona 3.
GRUPO ETNICO: Ladino.Padecimiento Actual:
DIAGNOSTICO MEDICO: Laparotomía Exploradora por Apéndice en Fase Supurativa.
Síntomas Principales:
Paciente refiere, dolor abdominal, se observa herida operatoria de 19 cm aproximadamente, de coloración rojiza en los bordes del corte de la piel, al tacto se puede percibir calor en la misma área, mínima distención abdominal por aparente presencia de gases intestinales.Información Previa:
No. DE HISTORIA CLINICA: 0254-2013-0018-56
NUMERO DE UNIDAD: 02
FECHA DE INGRESO A EMERGENCIA: 09-03-13
FECHA Y HORA DE INGRESO A SALA DE OPERACIONES: 10-03-13 a las 2:25 a.m.
HORA DE INGRESO A CIRUGIA DE HOMBRES: 7:40 am
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
ENFERMEDADES ANTERIORES: gripe, diarrea, gastritis y reflujo.
ENEFERMEDADES DE LA NIÑEZ: varicela, paperas, gripe,diarreas frecuentes, infecciones urinarias.
ENFERMEDADES DE LA ADOLECENCIA: dolor de piernas.
LESIONES: no.
HOSPITALIZACIONES ANTERIORES: no.
OPERACIONES: no.
USO DE MEDICAMENTOS POR TIEMPO PROLONGADO: si, Ranitidina durante un mes en 4 meses distintos desde el año 2012.
USO DE DROGAS: no.
Antecedentes Familiares:
MADRE: viva.
PADRE: fallecido.
HERMANOS: 2 vivas.
Perfil Del Paciente:AMBIENTE FISICO: casa de bloc, con piso cerámico, ventanales grandes con vidrio.
RELIGION: evangélica
PROFESION: bachiller en construcción, tercer año en la carrera universitaria de Ciencias Jurídicas y Sociales.
OCUPACION: actualmente se encuentra desempleado por lo que se está dedicando a crianza de pollos, cuenta con 20.
SERVICIOS BASICOS: agua potable, energía eléctrica otros.
APOYO MORAL YEMOCIONAL: por parte de su esposa, madre, hermana, sobrinos, hijas, tios, tias y amigos.
Ambiente Interpersonal Y Cultural:
DE DONDE ES ORIGINARIO: De San Pedro Carchá, A.V.
IDIOMA QUE HABLAN EN CASA: español y Queqchi.
PRÁCTICAS PARA CONCERVAR LA SALUD: Utilizan tratamientos naturales para enfermedades comunes como: diarrea-baqché, limón con miel para la tos y gripe.
Relaciones Familiares YSistemas De Apoyo:
COMUNICACIÓN: mantiene buena comunicación con su madre y hermanas, cuenta con apoyo de los suegros, hermanas, y familia.
Estilo De Vida:
CONDICIONES DE VIDA: media.
CONDICIONES DE HIGIENE: optimas.
HABITOS DE SUEÑO: el paciente refiere que lleva varios días sin poder dormir tranquilo, asociándolo a tensión por situaciones difíciles por las que está atravesando la familia.NUTRICIÓN: paciente refiere que su esposa trata de cuidar de la alimentación sana de la familia, pero que el consume alimentos que contienen mucha grasa.
CONSUMO DE ALCOHOL: no
CONSUMO DE TABACO: no
RIESGO DE MALTRATO: no.
Examen Fisico
PIEL: blanca
CABEZA: simétrica.
CABELLO: recortado, limpio y bien implantado.
CARA: simétrica.
OJOS: simétricos.
CEJAS. Delgadas.
PESTAÑAS: bienimplantadas.
NARIZ: simétrica, normal.
FOSAS NASALES: paralelas.
BOCA: normal.
LABIOS: delgados.
AMIGDALAS: de tamaño y coloración propias de las mismas.
LENGUA: rosada.
DIENTES: bien cuidados.
CUELLO: corto, un tanto grueso.
OREJAS: paralelas y limpias.
HOMBROS: simétricos.
CODOS: simétricos.
MANOS: pequeñas y limpias.
UÑAS: cortas y limpias.
TORAX: de complexión gruesa.
SENOS: simétricos,pequeños.
CORAZON: latidos normales.
PULMONES: se escuchan sanos.
ABDOMEN: con herida operatoria de aproximadamente 19 cm de largo, de coloración rojiza en los bordes del corte de la piel, al tacto se puede percibir calor en la misma área, y así mismo ligeramente distendido por aparente presencia de gases intestinales.
OMBLIGO: ligeramente resaltado hacia afuera.
ESPALDA: ligeramente...