Pae de enfermeria

VALORACION GENERAL

Sr. V.C de 34 años de edad, argentino, soltero, residente en la ciudad, ingresa por guardia central acompañado de su pareja el día 02/05/10 a las 20 hs por dolor abdominal. Se decide su internación en unidad de cuidados intermedios, al ingreso se registra Ta 140/80, Fr 20, FC 100, T° 36,5 °C, saturación 95%. Se realiza baño prequirúrgico y 21:30 hs es llevado a quirófanoregresa 23:30 hs aproximadamente postoperatorio inmediato de colecistectomia laparoscopica.
Al llegar se observa venoclisis permeable, drenaje abdominal, aun bajo efecto de la anestesia responde a estímulos sonoros y a ordenes simples. Al control de signos vitales se registra Ta 100/60, T° 36, Fc 82, Fr 20, saturación 95 % sin oxigenoterapia.
Por indicación medica queda con plan de hidrataciónparenteral a 42 gotas por minuto, paralelo de analgesia (3 ampollas de dolten en 500 ml de solución fisiológica a 7 gotas por minuto), protección gástrica cada 8 hs ev (ranitidina), antibiótico cada 6 hs ev (ampicilina sulbactam 1,5 gr.), antiemético cada 8 hs ev (metoclopramida), morfina según dolor cada 4 hs ev (1:9, 2cc de la dilucion).

VALORACION POR NECESIDADES

Oxigenación
Vías aéreaspermeables. Buena mecánica respiratoria. No se auscultan ruidos ni secreciones.

Nutrición
Se encuentra en ayuna hace 48 hs. No se observa perdida de piezas dentarias.
Peso 103 Kg., Talla 1,93 IMC: 27,6, lo que significa que tiene sobrepeso.
Luego de 24 hs de postoperatorio comienza con dieta liquida con buena tolerancia.

Eliminación
Diuresis espontánea en orinal con características yvolumen normal.
Habito intestinal adecuado (cada 24/48 hs) de aspecto y característica normal.

Reposo y Sueño
No utiliza fármacos para dormir, refiere que le cuesta conciliar el sueño y duerme de forma intermitente por los ruidos y luces, a esto se suma las dimensiones de su unidad que no se ajustan a su talla. Se encuentra en una habitación compartida. Descansa solo por intervalos de 2 horasaproximadamente.

Actividad
Se moviliza sin ayuda, lo hace en forma pausada y tranquila. No se observan edemas.

Seguridad
En horarios de visita se lo observa acompañado por su pareja, familiares y amigos.
Refiere sentirse seguro en cuanto a la atención recibida de médicos y del personal de enfermería.

Sensopercepcion
Lucido orientado en tiempo y espacio. Sensibilidad normal en todas lasextremidades. Refiere dolor en zona de drenaje. Recibe analgesia arreglada para el dolor.

Integridad de los Tegumentos
Piel blanca e hidratada, con escaso bello en extremidades y tórax. Uñas cortas y limpias. No se observan cicatrices ni varices.
Presenta venoclisis en pliegue de miembro superior derecho, drenaje abdominal en hipocondrio derecho y tres suturas pequeñas.

Regulación de latemperatura
Temperatura corporal normal 36 °C. Se observa que viste remera y pantalón corto. Requiere poca ropa de cama.

Comunicación
Maneja un lenguaje amplio, utiliza gestos al comunicarse.

Afecto
Permanece con compañía continua de algún familiar o amigo en horarios de visita. Su pareja se involucra y colabora con los cuidados.

Pertenencia
Refiere sentirse bien en la institución. Serelaciona con el paciente con el que comparte la habitación. Buena relación con todo el personal.

Recreación
Durante su internación escucha música en su celular y lee la biblia.

Sexualidad
Refiere estar en pareja hace dos años, no tiene hijos. Manifiesta sentirse bien con la relación.

Espiritualidad
Cree en Dios, manifiesta ser evangélico y participar de actividades religiosas. Se observabiblia en mesa de luz.

Aprendizaje
Conoce y entiende sobre la situación de salud por la que atraviesa. Muestra interés en saber sobre los procedimientos y la medicación que se le aplica.

DIAGNOSTICOS

Dolor agudo: relacionado con la intervención quirúrgica a la que fue sometido. Manifestado por dolor en zona de drenaje.

Intervenciones
• Manejo de dolor
• Manejo de la...