pae de enfermeria

DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: Adriana Bachet
Edad: 28 años
Procedencia :J. L. Suarez
Fecha de nacimiento: 17/11/1982
Sexo: femenino.
Estado civil: Casada.
Ocupación: Ama de casa
Religión: Católica
Fecha de admisión 20/10/12
Fecha de valoración: 24/10/2012
Sala 101
Cama 30
DIAGNÓSTICO MÉDICO ACTUAL:
Multigesta
Embarazo de 32,4 semanas segun F.U.M.
Hemorragia de lasegundad mitad del embarazo.
Placenta previa oclusiva total.
HISTORIA CLINICA :
Fuente de la historia: Datos obtenidos a través de la entrevista con la paciente y la historia clínica: Fuente confiable.
Motivo de la consulta
Paciente acude a la guardia del HOSPITAL “EVA PERON” presentando sangrado vaginal de características rojo líquidas, sin coagulos, que ocurrió de manera espontánea, mientrasse encontraba realizando sus labores cotidianas, desde donde es transferida al servicio de obstetricia.
Historia de la enfermedad actual
Paciente tras haber presentado hemorragia vaginal de manera espontánea y haber acudido al hospital “EVA PERON”, con diagnóstico presuntivo de placenta previa, es valorada por el personal médico, donde se confirma su diagnóstico mediante ecografía, decidiéndosesu internación en sala de ginecología, con los diagnósticos de:
-Multigesta primípara.
-Embarazo de 32, 4 semanas por F.U.M.
-Hemorragia de la segunda mitad del embarazo.
-Placenta previa oclusiva total.Tras su internación refiere además dolor abdominal intenso.
Antecedentes personales no patológicos
Procedente de J.L.Suarez , cuenta con casa propia y servicios básicos, agua, luz yalcantarillado. Refiere alimentación variada.
Antecedentes ginecológicos: F.U.M:03-03-12 F.P.P: 10-12-12
Antecedentes personales patológicos
Paciente refiere presentar problemas de vesícula desdehace 5 años
Antecedentes familiares patológicos.
Padre: vivo aparentemente sano.Madre: viva aparentemente sana.Hijos: 1 fallecido; 1 vivo, aparentemente sano.Esposo: vivoaparentemente sano.
EXAMEN FÍSICO: General.-
Paciente se encuentra en su unidad, en estado de reposo, posición decubitodorsal, despierta,orientada en tiempo, espacio y persona.Se observan piel y mucosas hidratadas, pupilas fotoreactivas y con dilatación normal. Cabello y cuero cabelludo de aspecto seco. Cavidad oral, dientes y labios en regular estado de conservación. Vía venosa periférica enmiembro superior izquierdo.
FC:68 lpm
FR:14 rpm
PA:100/70
T:36.5 ºC
Peso:95kg.
Talla:1,65 cm
Segmentario:
CABEZA: A la observación se encuentran cabellos de color negro abundante,cuero cabelludo y cabellos de aspecto seco y levemente descamado. A la palpación e inspección se evidencian huesos del cráneo morfológicamente normales. Sin lesiones, sin presencia de dolor.
OJOS:A la observaciónse encuentran escleras sucias de aspecto opaco,conjuntivas normo coloreadas, pestañas y cejas conservadas. A la inspección seobserva dilatación pupilar normal, pupilas foto reactivas, paciente controla movimientos oculares voluntariamente.
OIDOS:A la inspección se evidencia pabellón auricular izquierdo y derecho normal, presencia de cerúmen en moderada cantidad en ambos conductosauditivosexternos. A la palpación no hay presencia de dolor en región mastoidea yperi auditiva.
NARIZ:Normal, simétrica, a la palpación no presenta dolor, huesos del tabiquenasal en correcta disposición, cartílago conservado y sin dolor, piel de aspectoseco. A la inspección con linterna se observan fosas nasales con presenciamoderada de vellosidad, permeables.
CUELLO:Simétrico. A la palpación no presenta dolor,amígdalas y ganglios detamaño normal no dolorosos a la palpación ni a la deglución. Rotación y extensiónnormal, tráquea en posición media, sin dolor.
TORAX ANTERIOR:A la observación se evidencia piel hidratada normocoloreada, tórax simétrico, movimientos respiratorios voluntarios, de altura,frecuencia e intermitencia normal.
CORAZÓN.:Mediante la auscultación con estetoscopio se escuchan...