Pae de enfermeria

Escuela Académico Profesional de Enfermería
INTERNADO INTEGRAL I

INFORME DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

AL PACIENTE HOSPITALIZADO

Nombre y apellidos del estudiante:…………………………………………….. PAE Nº : ………………
Hospital: …………………………… Servicio: ..................... Nº de cama: …. Nº Historia Clínica: …………
Vº Bº de la tutora o Jefe de servicio (nombre y apellido):…………………………………………………….
Fecha de Inicio y fecha de finalización del PAE: ……………………………………………………………….

I. VALORACIÓN [1]

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

- Nombre y apellidos
- Edad
- Sexo
- Lugar de origen y lugar de residencia
- Grado de Instrucción
- Ocupación
- Estado civil
- Fuente de información: Paciente, familiar u otro
- Fecha de ingreso al hospital

MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA:Describir brevemente en una o dos frases, de preferencia en las palabras del paciente, la queja o síntoma principal por la cual acudió a consulta y la duración de la misma. Ej. Fiebre desde hace dos días.

ENFERMEDAD ACTUAL: Se refiere al relato de los síntomas y manifestaciones de la enfermedad que está cursando el paciente, cómo han evolucionado en el tiempo, desde el inicio del primersíntoma, los estudios diagnósticos realizados, el tratamiento recibido, cuál ha sido la respuesta al mismo, qué síntomas han desaparecido o prevalecen hasta el momento que usted se hace cargo del paciente.

Aunque se debe relatar fundamentalmente la enfermedad actual, en algunos casos se puede comenzar mencionando antecedentes para interpretar mejor la enfermedad del paciente.

ANTECEDENTESPATOLÓGICOS FAMILIARES

Edad y estado de salud de los abuelos, padre, madre, hermanos, hijos y pareja o conyuge del paciente.
Si han fallecido: edad al morir y causa de muerte.
Enfermedades transmisibles o hereditarias en la familia (dos o tres generaciones): diabetes, sífilis, TBC, alergias, hipertensión, enfermedades nerviosas, mentales, cáncer, cardiopatías, asma, alteraciones de loslípidos, enfermedades cerebrovasculares, etc.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

- Antecedentes laborales
- Hábitos nocivos (consumo de bebidas alcohólicas, tabaco, coca, sedantes, drogas (tipo, frecuencia y cantidad).
- Historia medicamentosa: Medicación que está tomando el paciente a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante el último año. Automedicación.
-Ginecoobstétricos: (En mujeres) precisar la edad de la menarquia, edad de la menopausia, fecha de la última menstruación, flujos vaginales, información de los embarazos, métodos anticonceptivos, fecha de Papanicolaou o PAP y de la última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos.
- Inmunizaciones: vacunas recibidas.
Otros antecedentes personales como los estilos de vida,hábitos alimentarios, características sociales, económicas, de la vivienda, saneamiento básico deben constar en la valoración de enfermería por dominios.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (Médico, quirúrgicos y traumatismos): Enfermedades significativas anteriores (en orden cronológico), hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, accidentes, traumatismos, lesiones, transfusiones a lolargo de la vida.

Si el paciente es portador de una enfermedad aquí se informa los detalles. Por ejemplo, si era diabético, se precisa desde cuánto, cómo ha evolucionado y con qué se trata.

Alergias: Fecha, causa (Medicamentos, alimentos, sustancias que están en el ambiente, sustancias que entran en contacto con la piel, picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

1. EXAMEN FÍSICODescribir los datos normales o anormales obtenidos por las técnicas del examen físico: inspección, palpación, percusión y auscultación:

7.1. Examen físico general:
a) Inspección general: Estado de conciencia y psíquico, posición, marcha, facie y expresión facial, constitución y estado nutritivo aparente, cooperación.
b) Piel y faneras: color, turgor,...