Pae De Fractura

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. DATOS GENERALES
* Nombre: J.E.R.V

* Edad: 22 años

* Grado de Instrucción: Superior incompleto

* Domicilio: Hermanos Angulo 564- El Porvenir

* Fecha de Ingreso: 09/03/12

* Hora: 11:15pm

* Persona de Referencia: Usuario

* Lugar de Admisión: Emergencia

* Forma de Llegada: Silla de ruedas

* Fuente deInformación: Usuario

* Motivo de Consulta: Herida de bala en pierna izquierda.

* Recuento Cronológico: Usuario refiere que el día 19-03-12 aprox a las 10:45pm estaba caminando por la Esperanza cuando de repente sintió que algo lo golpeó en la pierna izquierda, de repente se cayó en la vereda y vio que estaba sangrando luego unos policías lo socorrieron y se lo llevaron al hospital.* Estado Actual: Adulto joven lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, en una posición semifowler. Ventilando espontáneamente. Presenta una vía periférica permeable pasando NaCl 0.9% x 1000 mas tratamiento; con férula de yeso y vendaje limpio y seco en miembro inferior izquierdo. Encontrando piel tibia, coloración sonrosada, movilidad limitada por fractura y sensibilidad presente.II. VALORACIÓN DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

1. PATRÓN ACTIVIDAD- EJERCICIO
Paciente adulto joven parcialmente dependiente debido a la lesión en miembro inferior izquierdo.
Valoración neuromuscular - Circulación: piel tibia y buena coloración.
* Movilidad: limitada por lesión.
* Sensibilidad: presente.

2. PATRÓN DESCANSO- SUEÑO
Paciente refiere no dormir bien porquese encuentra esposado directo a la cama.

3. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN- AUTOCONCEPTO
Paciente refiere sentirse bien con su forma de ser, se describe como una persona tranquila, amable, divertida y colaborador. Se encuentra un poco intranquilo por la herida, refiere que desea regresar a su casa.
4. PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO
Paciente refiere sentir dolor de leve intensidad (4) en miembroinferior izquierdo.

EXAMEN FÍSICO
1. Apariencia General: Hombre adulto joven, de estatura mediana, no aparenta la edad que tiene, en posición semifowler, con vía periférica permeable, no tiene dificultad en el lenguaje, se mostró colaborador, prendas limpias, sugiere dolor leve miembro inferior izquierdo. Presenta férula de yeso y vendaje, los cuales se encuentran limpios y secos.
2.Signos Vitales:
Temperatura: 36.3ºC
Presión arterial: 120/80mmhg
Pulso: 58X’
Respiraciones: 17X’
3. Piel: Trigueña, normotérmica, húmeda, turgente, con herida en miembro inferior izquierdo; vello con distribución de acuerdo al sexo; uñas cortas, de bordes regulares, en leve estado de conservación.
4. Cabeza: Cráneo normocefaleo, simétrico, forma redonda, tamaño proporcional al cuerpo,superficie no dolorosa a la palpación; cabello negro, delgado, seco con buena implantación.
5. Cara: simétrica, redonda, proporcional al resto del cuerpo, no presenta movimientos involuntarios; piel trigueña, grasosa, integra.
6. Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas, fotoreactivas; párpados íntegros con buena oclusión, buena implantación de pestañas, permeabilidad e integridad del aparatolacrimal. A la palpación ocular no hay masas, ni dolor.
7. Nariz: Simétrica, proporcional a la cara, mucosa rosada, sin lesiones, fosas nasales permeables, tabique central.
8. Boca: Simétrica; labios delgados sin lesiones; mucosa bucal, rosada, íntegra, húmeda; dientes completos, en regular estado de conservación; lengua central, ligeramente seca, sin lesiones; úvula central, móvil.9. Cuello: simétrico, móvil, no hay cicatrices, ni masas, no hay presencia de ganglios, temperatura y sensibilidad conservada; tráquea central.
10. Tórax: cilíndrico, simétrico, respiración de amplitud conservada, con predominancia abdominal 17 ciclos/min, de ritmo regular y Buen pasaje de aire en ambos hemitorax.
11. Corazón: Ruidos cardiacos de regular intensidad, rítmicos, regulares;...